Entstehung der Steißbeinfistel

Entstehung der Steißbeinfistel - Alle wichtigen Fakten

Entstehung der Steißbeinfistel

Haare unter der Haut sind die Ursache!

Um die Entstehung einer Steißbeinfistel ranken sich im Internet, aber auch unter Ärzten, allerlei Mythen. Mit Vorstellungen der Steißbeinfistel als Ergebnis einer Fehlbildung im Verlauf der embryonalen Entwicklung sollte man aufräumen.

Es gibt keinen Zweifel, dass diese Fisteln in der Steißbeinregion durch die Reaktion des Körpers auf in das Unterhautgewebe (Subkutis) eingedrungene Haare entstehen.

Haare bestehen aus Keratin. Obwohl ein körpereigenes Material, hat der Körper keine Enzyme, um Keratin abzubauen. Es bildet sich eine Kapsel aus Narbengewebe. Das Ergebnis nennt man auch ein Fremdkörper – Granulom. Verbindungen dieser Fisteln zu Darm, Knochen oder Rückenmark treten nicht auf.

Unterschieden werden muss die Steißbeinfistel von der in dieser Region auch vorkommenden Akne inversa und den Analfisteln mit einem Ausgangspunkt im Enddarm.

Schemazeichnung einer Pilondalfistel mit verschiedenen Mechanismen der Entstehung
Schemazeichnung einer Steißbeinfistel (1 normale Haarwurzel, 2 erweiterte Haarwurzel mit abgebrochenen Haaren, 3 Entzündung durch eingespießte Haare, 4 großer Pit, 5 kleiner Pit, 6 sekundäre Fistelöffnung, 7 eingespießtes, loses Haar, 8 Fistelhöhle mit eingelagerten Haaren, 9 Granulationsgewebe)

Der "Pit" - Ursache des Sinus pilonidalis

Woher kommen die Haare in der Steißbeinfistel?

Sinus pilonidalis mit zahlreichen Pits unterschiedlicher Größe
Sinus pilonidalis mit zahlreichen Pits unterschiedlicher Größe

Bei jeder Steißbeinfistel finden sich genau in der Mitte der Gesäßfalte, oft versteckt in der Tiefe der Gesäßfalte, die seit Lord als Pit bezeichneten Eintrittspforten. Sie werden auch Porus oder Primärfistel genannt.

Bei manchen Patienten findet man nur einzelne, bei anderen eine Vielzahl dieser perlschnurartig aufgereihten Öffnungen.

Die Größe dieser Pits reicht von kaum sichtbaren, schwarzen Punkten bis zu einigen Millimeter großen Löchern. Manchmal stecken abgebrochene, lose Haare darin, aus manchen läßt sich wie bei einem Mitesser (Komedo) ein weißliches, pastöses Sekret ausdrücken.

Wie entstehen nun diese Pits?

So ist der sacrococcygeale Pilonidalsinus ungeachtet unterschiedlicher Ansichten zu seiner Entstehung, pathologisch ein infiziertes Fremdkörpergranulom.

Patey, D. (1970). The Principles of Treatment of Sacrococcygeal Pilonidal Sinus. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 63(9), 939-940.

Entstehung eines Pits aus einer Haarwurzel nach BASCOM

Haare brechen in der Haarwurzel ab und bohren sich ins Gewebe
Häufigster Mechanismus der Entstehung ist sicher das Abbrechen und Einspießen der Haarfragmente in der Haarwurzel (Follikel)

“Im Gegensatz zu den gängigen Vorstellungen sind die meisten Pilonidal- (fisteln) offenbar nicht durch (eingespießte) Haarschäfte verursacht. Stattdessen scheinen die Haarfollikel die Quelle zu sein.” (Bascom 1980)

Im Mikroskop sah Bascom eine schrittweise Entwicklung von einer normalen Haarwurzel (Follikel) zum Pit. Er beschrieb Pits unterschiedlichen Stadiums nebeneinander beim gleichen Patienten. Häufig waren alle Haare in einer Fistel gleich lang wiesen ein terminales Ende auf. Abgebrochene Haare sowie Keratin- und Hautschuppen füllten die Haarwurzel aus.

Weiterhin konnten Sogkräfte beim Hinsetzen und Aufstehen gemessen werden (“the pit sucks”).

Entstehung des Pits aus einer Haarwurzel (neu gezeichnet nach Bascom, 1 normaler, 2 aufgeweiteter, 3 infizierter Follikel, 5 akuter, 6 chronischer Abszess, 7 Endstadium eines mit Haut ausgekleideten Gangs

Entstehung eines Pits aus einem eingespießten losen Haar nach KARYDAKIS

Einspießen loser Haare in die Gesäßfalte
Seltener können auch Haare vom Rücken oder Kopf sich in die Haut einspießen
Rillen und Widerhaken durch die Hornschuppen begünstigen das Eindringen eines Haares (Zeichnung nach elektronenmikroskopischem Präparat von DOLL et al.)

Für Karydakis war die Sache klar. Die “pits” entstehen nach seiner Überzeugung durch Einspießen von abgebrochenen Haaren. Rasterelektronenmikroskopische Untersuchungen von Dahl (1992) stützen diese Theorie, dass sich Haare spalten und in die Haut bohren.

Nadelartige, scharfe Enden, wie sie beim Haareschneiden entstehen, ermöglichen das Eindringen in intakte Haut. Die Schuppen aus Keratin wirken wie Widerhaken. Mit der ehemals der Wurzel zugewandten Seite voraus arbeitet sich das Haar immer tiefer in die Haut.

Page konnte 1969 experimentell beweisen, daß sich ein Haar beim Sitzen nach 30 min schon mehrere Zentimeter in einem Pit vorarbeiten kann, nicht aber, wenn es mit der Spitze zuerst eindringt. Die Bewegung in Richtung der Haarspitze wird verhindert, das Haar kann sich von selbst nicht mehr lösen.

Neuere Untersuchungen von Doll und Bosche scheinen zumindest 20 – 30 % der Patienten diese Theorie zu stützen. Vor allem Haare aus dem Nackenbereich fanden sich häufig in der Fistel. Demnach wären häufige Friseurbesuche und Haarschnitte mit kurz rasierten Nackenhaaren ein Risikofaktor für eine Steißbeinfistel.

Wir finden vielleicht bei 10-20 % unserer Patienten lose Haare vom Nacken oder Rücken im Inneren des Fistelschlauchs. Bei jeder Vorstellung liegen lose Haare unterschiedlicher Länge in der Gesäßfalte. Auch ungewöhnliche Quellen der eingedrungenen Haare haben wir schon gesehen, so über 10 cm lange Locken (von der Freundin) bei einem jungen Mann mit Bürstenhaarschnitt und grau-schwarze kurze Haare (vom Schlittenhund) bei einer blonden Frau mit Langhaarfrisur.

Entstehung eines Sinus Pilonidalis aus Haarwachstum unter der Haut?

Haare wachsen in der Fistel
Selten beobachtet man ein geordnetes Wachstum zarter Haare im inneren des Fistelgangs

In Einzelfällen findet man ine einem aufgeschnittenen Fistelschlauch ein geordnetes, bürstenartiges Bild eines Rasens von zarten, kurzen Haaren. 

Diese Form habe ich in der medizinischen Literatur nicht beschrieben gefunden und habe auch selbst keine Erklärung für diese Erscheinungsform.

Risikofaktoren für die Entstehung einer Steißbeinfistel

Wahrscheinliche Risikofaktoren sind:

  • Starke Behaarung: Die Mehrzahl der von einer Steißbeinfistel betroffenen Patienten weist eine überdurchschnittlich dichte und kräftige Behaarung auf.
  • Männliches Geschlecht: Männer sind von Steißbeinfisteln rund doppelt so häufig betroffen wie Frauen
  • Familienanamnese: Angehörige von Steißbeinfistel Patienten scheinen ein etwas höheres Risiko zu haben. Ein genetischer Faktor konnte aber nicht gefunden werden.
  • Sitzende Tätigkeit: Wer hat die nicht? Einen Großteil unseres Lebens verbringen wir im Sitzen, in der Schule und Universität, im Büro oder im Auto. Statistiken der Streitkräfte zeigen dennoch, daß Kraftfahrer und Soldaten niederen Ranges ein deutlich höheres Risiko für die Entwicklung einer Steißbeinfistel haben als Offiziere

Fragliche Risikofaktoren sind

  • Übergewicht? Manche Studien fanden ein Übergewicht gemessen am BMI > 25 häufiger bei Patienten mit Steißbeinfistel als in der Kontrollgruppe (entspricht z.B. einem Körpergewicht über 90 kg bei einem 185 cm großen, 20 Jahre alten Mann)
  • Mangelnde Hygiene? Man bekommt eine Steißbeinfistel nicht allein davon, dass man sich zu wenig wäscht. In Studien fand man ein erhöhtes Risiko der Entwicklung einer Steißbeinfistel, wenn man seltener als dreimal pro Woche duscht oder badet
  • Rauchen? Die haarbedingte Steißbeinfistel ist nicht häufiger bei Rauchern als bei Nichtrauchern. Mischformen mit der Akne inversa findet sich fast nur bei Rauchern und sind gekennzeichnet durch komplizierte Fistelverläufe und häufigere Rückfälle.

Keine Bedeutung scheinen zu haben

  • Schwitzen
  • Art der Unterwäsche
  • berufliche Staubexposition

Verlaufsformen einer Steißbeinfistel

Doch woran erkennt man eine Steißbeinfistel genau? Grundsätzlich gibt es drei Erscheinungsformen der Entzündung, die mit unterschiedlichen Symptomen einhergehen:

Blande Form: Das Anfangsstadium einer Steißbeinfistel bleibt oft unbemerkt  oder die Beschwerden sind gering und unspezifisch (Schmerzen beim Sitzen auf harten Stühlen, Gefühl wie bei einem „Pickel“ oder einer Prellung). Manchmal treten außer einer sichtbaren Öffnung im Bereich der Gesäßfalte keinerlei Beschwerden auf. Streng genommen sieht man als Arzt die blande Form selten. Wer geht schon ohne Beschwerden zum Arzt?

Akute Form: Ein Pilonidalabszess kann sich innerhalb weniger Tage entwickeln, die zugrundeliegende Steißbeinfistel existierte unbemerkt schon vorher. Die typische Ausprägung mit einer geröteten, schmerzhaften Beule am Po bzw. in der Steißbeinregion erkennt man auf einen Blick. Die äußerlich sichtbaren Symptome können gering sein. Der Patient hat starke Schmerzen, obwohl man nicht viel sieht. Bei genauer Betrachtung ist eine Verhärtung zu tasten und die Haut wirkt auffällig. Die Pits sind schwellungsbeding oft nicht zu sehen. Manchmal berichten die Patienten, dass die Schmerzen nach einem Sturz begonnen hätten. Ein ursächlicher Zusammenhang ist nicht zu erklären. Nicht selten treten Beschwerden nach längerem Sitzen auf, wie bei Schülern und Büroangestellten oder nach langen Flugreisen.

Chronische Form: Manche Patienten haben nur leichte Schmerzen und bemerken das Vorhandensein der Fistel nur zufällig oder aufgrund der Absonderung von Blut oder Eiter. Die Besiedelung der Pilonidalfistel durch die in dieser Region immer vorhandenen Bakterien kann eine sehr unangenehme Geruchsentwicklung verursachen. Die Kapsel enthält oft viele Kollagenfasern und fühlt sich hart an wie Knorpel, so dass Irritationen beim längeren Sitzen ohne eigentliche Schmerzen auftreten. Manchmal entdecken die Patienten auch selbst kleine Öffnungen im Bereich der Gesäßfalte.