Bilder und Einteilung der Steißbeinfistel

Sie haben Beschwerden in der Region des Steißbeins?  Ihr Arzt hat den Verdacht oder die Diagnose einer Steißbeinfistel ausgesprochen? Auf unserer Seite Entstehung haben Sie schon erfahren, wie sich eine Steißbeinfistel entwickeln kann.

Auf dieser Seite zeigen wir Ihnen mit klinischen Bildern von Steißbeinfisteln, wie unterschiedlich sich diese Diagnose präsentieren kann. Unsere einfache Klassifikation hilft dabei, die beste Behandlungsmethode zu wählen. 

Wir arbeiten daran, weitere Bilder nach der Operation von Steißbeinfisteln einzustellen und Ihnen Beispiele “vorher – nachher” zeigen.

Akute Form der Steißbeinfistel

Akuter Pilonidalsinus

Der Pilonidalabszess - wenn sich innerhalb weniger Tage ein unerträglicher Schmerz entwickelt

Die Steißbeinfistel besteht oft schon lange, bevor sie durch einen Abszess auffällig wird. Der Abszess entsteht häufig nach längerem Sitzen, zum Beispiel bei einem Langstreckenflug oder den Wochen der Prüfungsvorbereitung. In der Fistelhöhle staut sich der Eiter, sodass es zu Schmerzen, manchmal auch einer sichtbaren Beule und einer Rötung der Haut kommt. So ein Abszess entsteht oft rasch innerhalb weniger Tage.

Manchmal sieht selbst der Arzt auf den ersten Blick nicht viel.  Bei starken Schmerzen im Gesäßbereich – das gilt übrigens auch für die anale Region – muss man trotzdem an einen Abszess denken. Hinweise darauf können eine Asymmetrie der Gesäßfalte oder eine auffällige glatte Haut über dem Abszess sein. Der Patient kann den entscheidenden Hinweis geben, wo der Schmerz sitzt. Beim vorsichtigen (!) Abtasten spürt man eine prallelastische Verhärtung. Ist der Abszess kurz vor dem Platzen, läßt sich eine weiche Zone in dem ansonsten verhärteten Bereich ertasten.

Pilonidal-Abszess: Behandlung

In der Akutsituation gilt die Regel, zunächst nur die Entzündung zu behandeln und die Operation dann nach Abklingen (meist nach 1 – 2 Wochen) zu planen. Ultraschall und Tastbefund helfen, eine günstige Stelle für die Eröffnung des Abszesses zu finden. Die örtliche Betäubung der Haut über dem Abszess ist in der Regel trotz Entzündung möglich. Vereisungs-Spray ist zur Schmerzausschaltung nicht ausreichend (und schadet dem Klima, auch dem zwischen Arzt und Patienten). Nach Drainage sind die Schmerzen rasch vergessen.

Bild eines Abszesses über dem Steißbein
Akuter Abszess bei Steißbeinfistel mit zwei "pits"
Typischer Pilonidalabszess. Die ursächlichen Pit ist mit Pfeil markiert, seitlich sieht man eine kleine Narbe von einer vorangegangenen Abszess-Spaltung.
Pilonidalabszeß, kurz vor der spontanen Eröffnung
Perforierter Pilonidalabszess. Die Öffnung ist mit Pfeil markiert.
Ultraschall Bild Pilonidalabszess
Ultraschall zu dem oben abgebildeten Abszess
Auf den ersten Blick unauffällig erscheinendes Bild, dennoch lag hier ein Steißbeinabszess vor
Auch bei diesem unscheinbaren Bild fand sich im Ultraschall ein großer Steißbeinabszess!
Bild eines Abszesses bei Steißbein Fistel
6 cm großer Abszess, Ultraschallbild

Chronische Form der Steißbeinfistel

Primäre Steißbeinfisteln

Bei den Typen I - III unserer Einteilung hat noch keine Operation stattgefunden

Beschreibung

Schemazeichnung und Ultraschallbilder

Klinisches Bild

Behandlung

Typ I A

Die kleine, unkomplizierte Fistel

Die kleine Fistel unter 2 cm Länge und mit maximal 3 Primäröffnungen (“pits”) ist manchmal nicht  auf den ersten Blick zu finden. In Kennnis des schmerzhaften Punktes läßt sich die Diagnose Steißbeinfistel mit dem Ultraschall meist sicher stellen.

Schemazeichnung zu unserer Klassifikation der Steißbeinfistel
Schema Sinus pilonidalis Typ I A
Typ I Steißbeinfistel Ultraschall
Typ I A Steißbeinfistel mit 3 "pits"

1. Wahl: Sinusektomie

Vollständige, sparsame Auslösung mit dem Radiofrequenz-Skalpell oder feiner Schere.

Alternative: Pit Picking und Laserablation

Pit Picking mit einer feinen Biopsiestanze und Säuberung der Fistelhöhle von Haaren, Abtragung des Fistelgewebes mit Laser mit der “bare fiber”.

Weitere Bilder Sinus pilonidalis Typ I A

Steißbeinfistel Typ I A
Kleine Typ I A Fistel, der Abszess wurde am Heimatkrankenhaus eröffnet. Die Pfeile markieren die 3 ursächlichen "pits"
Doppelte Typ I A Steißbeinfistel, Fistelverlauf grün eingezeichnet

Typ I B

Die unkomplizierte Fistel über 2 cm Länge

Diesen Fisteltyp mit über 2 cm Länge und mit maximal 3 Primäröffnungen (“pits”)Sehen wir in unserer Praxis am häufigsten. 

Typ I B Steißbeinfistel mit solitärem "pit" als Ausgangspunkt
Schema Sinus pilonidalis Typ I B
Typ I B Fistel Sono
Keulenförmige I B Fistel
Schmale Typ I B Fistel, Verlauf durch rote Pfeile markiert
Die Entzündung ist durch die Flüssigkeitsansammlung zu erkennen (schwarz)
Kleine Steißbeinfistel in der Narbe nach Voroperation, Kontur des Steißbeins grün eingezeichnet
I B Fistel mit deutlich sichtbarer Sekundäröffnung ("Pickel")
Äußerlich unscheinbarer Befund, die 4,5 cm x 1 cm große Fistel ist grün eingezeichnet
Rezidiv eines Pilonidalsinus durch Pit unterhalb der großen Narbe

1. Wahl: Sinusektomie

Bei diesem Fisteltyp läßt sich über kleine Schnitte alle 3 – 4 cm der gesamte Fistelschlauch auslösen und die darüberliegende Haut schonen. Sowohl funktionell als auch kosmetisch ist das Resultat der konventionellen Ausschneidung überlegen.

Alternative: Pit Picking und SiLaC

Bei den Fisteln länger als 4 – 5 cm kann die Verwendung der radial abstrahlenden Lasersonde (SiLaC / FiLaC™) zur inneren Verödung der Fistel eine schonende Alternative sein mit gegenüber der Sinusektomie kürzerer Rekonvaleszenz. Allerdings ist die Erfolgsrate mit 75 – 80 % nach unserer Erfahrung etwas niedriger.

Typ II A

Mehr als 4 Fistelöffnungen

Diese Fisteln sind im Durchschnitt 4 – 5 cm lang. Unangenehm ist die Situation vor allem dann, wenn die einzelnen Öffnungen sehr nahe beieinanderliegen oder sehr viele “pits” zu versorgen sind.

Schema Sinus pilonidalis Typ II A
Bild einer Typ II A Steißbeinfistel
Typ II A Fistel mit zahlreichen Primäröffnungen (Pits)
Ausgedehnte Typ II A Steißbeinfistel, hier bei einer jungen Frau mit zarten, kaum sichtbaren Haaren!

1. Sinusektomie

Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind mit einem tastbar verhärteten Strang und Einziehung der Haut, bietet oft nur die Sinusektomie gute Heilungschancen. Meist ist als Zugang ein kleiner Schnitt am oberen Ende der Fistel ausreichend. Die Pits können dann mit 2 – 3 mm ausgestanzt oder mit Laser vaporisiert werden, so daß die Stabilität der Gesäßfalte erhalten bleibt.

2. Pit Picking und SiLaC

Die sorgfältige Ausräumung aller eingeschlossenen Haare und Laserbehandlung mit der FiLaC Sonde können hinreichend sein, wenn Haare und Fistelkapsel noch nicht zu sehr miteinander  verwachsen sind. Die Rezidivrate ist damit zwar etwas höher als bei der Sinusektomie, die Heilung dafür schneller.

Typ II B

Sonderform: mit großem Blindsack über der unteren Lendenwirbelsäule

Äußerlich ist die Ausdehnung dieser Fistelart oft nicht erkennbar. Die Diagnostik mit Ultraschall ist bei der Typ II B Steißbeinfistel also besonders wichtig. Mit guter Planung lassen sich unliebsame Überraschungen beim Eingriff vermeiden.

Schema Sinus pilonidalis Typ II B
Typ II B Fistel
Typ II B Fistel ("club shaped"), die Ausdehnung der Steißbeinfistel ist markiert
Weitere Typ III Fistel, der ursächliche Pit nur in der Vergrößerung zu erkennen

1. Sinusektomie

Viele Chirurgen sind der Überzeugung, dass eine solche Fistel nicht minimal-invasiv zu behandeln ist. Wir sehen das anders. Mit entsprechender Erfahrung lässt sich eine solche Fistel über seitliche Zugänge von etwa 1 cm herausoperieren (Sinusektomie) mit guten Heilungschancen. Die Sinusektomie kann in diesen Fällen ihre Vorteile voll ausspielen. Ein konventioneller Eingriff würde zu einem unverhältnismäßig großen Defekt führen.

2. Pit Picking und SiLaC

Säuberung und Laserbehandlung können hinreichend sein, wenn Haare und Fistelkapsel noch nicht zu sehr miteinander  verwachsen sind.

Typ III

Sekundäre Fistel nach angeborener Einziehung der Haut über der Steißbeinspitze

Etwa 5 % aller Neugeborenen haben eine kleine Einziehung der Haut über der Spitze des Steißbeins (Sakralgrübchen, engl. sacral dimple).

Bei weniger als 0,1 % dieser Kinder hat dies eine Bedeutung. Allerdings wird das spätere Einspießen von Haaren etwas begünstigt, so daß im Erwachsenenalter Steißbeinfisteln auftreten können. Mit Wirbelsäule oder Rückenmark haben auch diese Fisteln nichts zu tun.

Typ III Steißbeinfistel mit blind endendem Gang, rot eingezeichnet
Schema Sinus pilonidalis Typ III
Kombination aus Typ I A Fistel mit 2 Pits und angeborener Einziehung der Haut
Angeborene, trichterförmige Einziehung (Sakralgrübchen), klinisch und sonographisch keine Fistel, keine Beschwerden

1. Sinusektomie

Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind mit einem tastbar verhärteten Strang und Einziehung der Haut, bietet oft nur die Sinusektomie gute Heilungschancen.

2. Pit Picking und SiLaC

Säuberung und Laserbehandlung können hinreichend sein, wenn Haare und Fistelkapsel noch nicht zu sehr miteinander  verwachsen sind.

Sekundäre Steißbeinfisteln (Rezidiv-Fisteln)

Bei den Typen der Gruppe IV ist nach einer Operation erneut eine Fistel aufgetreten

Typ IV a

Röhrenförmiges (tubuläres) Rezidiv

Diese Form der Fistel kann nach allen Arten einer Voroperation auftreten. Ursache ist fast immer das Einspießen von Haaren am unteren Pol der Narbe. Diese in der Tiefe der Gesäßfalte versteckte Eintrittspforte wird oft übersehen. Die Diagnose eines Rezidivs wird erst gestellt, wenn sich der Fistelgang weiter nach oben durchgearbeitet hat und es wieder zur Absonderung von Blut oder Eiter kommt.

Fistel Rezidiv nach Limberg Plastik

1.Säuberung des Gangs und Laser - Verödung

Als Eintrittspforte findet man meist eine trichterförmige Einziehung, viel seltener einzelne Haarwurzeln. Dieser Trichter wird sparsam ausgeschnitten. Der eigentliche Fistelgang lässt sich meist gut durch Säuberung und Verödung mit Laser oder Radiofrequenz behandeln. Bei diesem Fistel Typ sollte unbedingt die dauerhafte Haarentfernung durch Laser im Bereich der Eintrittspforte erfolgen.

2. Sinusektomie

Hat sich wieder ein durch hartes Narbengewebe begrenzter Fistelgang entwickelt, kann gelegentlich auch die Ausschälung dieses Strangs von den vorhandenen Öffnungen aus die beste Behandlungsmethode sein.

3. Ausschneidung und Karydakis Plastik

Wenn die og. Methoden nicht zum Erfolg führen, kann ausnahmsweise einmal die asymmetrische Ausschneidung mit Verschluss durch Lappenplastik zur Anwendung kommen.

Typ IV b

Spindelförmiges oder ovales Rezidiv

Diese Form der Fistel kommt vor allem nach der wetzsteinförmigen, radikalen Ausschneidung mit offener Wundbehandlung vor. Ursache ist das Einwachsen von Haaren aus der Umgebung der Wunde. Der mechanische Reiz verhindert eine dauerhafte Heilung. Meist schließt sich die Wunde zeitweise, reißt aber bei jeder Gelegenheit wieder auf. Körperliche Schonung kann daran nichts ändern.

Rasur kann das Problem in den meisten Fällen verhindern. Uneinigkeit der Experten oder Unkenntnis über den Nutzen einer Rasur führen dazu, daß diese aus unserer Sicht wichtige Empfehlung nicht gegeben wird. Manchmal unterbleibt auch die Rasur aus Sorge, dabei eine Verletzung oder Kontamination der Wunde zu verursachen.

Schema Sinus pilonidalis Typ IV A
Steißbeinfistel Typ IV B

1.Säuberung des Gangs und Laser - Verödung

Als Eintrittspforte findet man meist eine trichterförmige Einziehung, viel seltener einzelne Haarwurzeln. Dieser Trichter wird sparsam ausgeschnitten. Der eigentliche Fistelgang lässt sich meist gut durch Säuberung und Verödung mit Laser oder Radiofrequenz behandeln. Bei diesem Fistel Typ sollte unbedingt die dauerhafte Haarentfernung durch Laser im Bereich der Eintrittspforte erfolgen.

2. Sinusektomie

Hat sich wieder ein durch hartes Narbengewebe begrenzter Fistelgang entwickelt, kann gelegentlich auch die Ausschälung dieses Strangs von den vorhandenen Öffnungen aus die beste Behandlungsmethode sein.

3. Ausschneidung und Karydakis Plastik

Wenn die og. Methoden nicht zum Erfolg führen, kann ausnahmsweise einmal die asymmetrische Ausschneidung mit Verschluss durch Lappenplastik zur Anwendung kommen.

Fistel über dem Steißbein, aber keine Steißbeinfistel

Andere Fistelformen in der Steißbeinregion

Akne inversa

Komplexe Fisteln infolge einer sich verselbständigten Immunreaktion

99 % aller Patienten mit Akne inversa, die je meine Praxis betreten haben, sind Raucher. Eine Heilung dieser systemischen Erkrankung ist nur nach einer Aufgabe des Rauchens möglich. Die Chirurgie kann lediglich vorhandene Herde entfernen und Abszesse entlasten, aber  Rezidive nicht vermeiden.

Neue Behandlungsansätze sind die Laserbehandlung, die in Studien der Universität Mainz untersuchte  LAIGHT Therapie und die Laserablation.

Under Construction
Under Construction

Sparsame, aber vollständige Ausschneidung

Akne inversa Fisteln sind im Gegensatz zur geradlinig verlaufenden Steißbeinfistel häufig komplex, d. h. verzweigt (“Fuchsbau”). Sie liegen so knapp unter dem Hautniveau, dass eine Schonung der darüberliegenden Haut bei der Entfernung meist nicht möglich ist.

Abszess-Entlastung

Bei akut entzündeten, prall mit Eiter gefüllten Fisteln ist eine schonende Entlastung durch Punktion mit einer Biopsiestanze möglich.

Analfistel

Ausgangspunkt im Analkanal

Bei Fistelöffnungen nahe des Afters gelingt es manchmal nicht auf den ersten Blick, eine Steißbeinfistel von einer Analfistel zu unterscheiden. Die echten Analfisteln haben immer einen Ausgangspunkt im Enddarm, d.h. eine innere Fistelöffnung. Deshalb finden sich in diesen Fisteln eher Darmbakterien als Hautkeime und nicht selten geht eine Vorgeschichte von Schmerzen beim Stuhlgang voran. Mit Enddarmuntersuchung und Ultraschall läßt sich meist klären, welche Art Fistel vorliegt. Gelegentlich kann eine Kernspin-Untersuchung (MRT) sinnvoll sein.

Analfistel, links transsphinktär, rechts hoch transsphinktär,bis extrasphinktär
Under Construction

Erste Wahl: Fistulektomie, bevorzugt mit Laser

Der Fistelgang wird am besten unter Sicht mit der Lupenbrille präzise von der äußeren bis zur inneren Öffnung mit dem Laser ausgeschält. Aus dem Tunnel wird ein flacher Graben, der sich langsam wieder mit neuem Gewebe füllt.

Heilungsrate: 90 %

Alternativen: LIFT, FiLAC, Fistula Plug, Advance Flap, OTSC-Clip ...

Schon die Zahl der möglichen Alternativen zeigt, dass keine dieser Methoden voll überzeugt.

Anwendung finden diese Methoden bei erheblicher Schließmuskelbeteiligung der Fistel.

Heilungsraten: 20 bis 60 %.

Sinus pilonidalis: Vorher – nachher – Bilder

Wir weisen darauf hin, dass die hier abgebildeten Beispiele von Behandlungsergebnissen nur zur Illustration unserer grundsätzlichen Behandlungskonzepte dienen. Man kann nicht davon ausgehen, dass es sich immer um repräsentative Fälle handelt oder dass in vergleichbaren Situationen ein ähnlich gutes Behandlungsergebnis garantiert werden kann.

Behandlung bei nicht voroperiertem Sinus pilonidalis

Typ I B Fistel, zwei Pits, 5 cm lange Fistel

Vorher: äußerlich unscheinbarer Befund mit zwei Pits, Schmerzen Nachher: nach Pit Picking mit Sinusektomie und 2 x Laser-Epilation kaum sichtbare Narbe, Patient beschwerdefrei. 

Typ I B Fistel, drei Pits, 6 cm lange Fistel

Vorher: zwei Pits, tiefer Trichter, Sekretion Nachher: nach Pit Picking mit Sinusektomie und 3 x Laser-Epilation zunehmend konsolidierte Narben, Patient beschwerdefrei. 

Typ I B Fistel, 2 + 1 Pits, 5 cm lange Fistel nach links

Vorher: Schwellung bei eröffnetem Abszess Nachher: nach Pit Picking mit Sinusektomie und 4 x Laser-Epilation nahezu Haarfreiheit, Patient beschwerdefrei.

Typ I B SteißbeinfistelNarbe nach Heilung
VorherTyp-I-B-postoperativ
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Behandlung bei Rezidiv (Rückfall)

Typ IV A Rezidiv, nahe des Anus

Sinus pilonidalis Typ IV A, 5 Voroperationen, künstlicher DarmausgangSinus-pilonidalis-Typ-IV-A-geheilt

Vorher: nicht heilende Wunde nahe des Anus nach 5 radikalen Vorooperationen und Anlage eines künstlichen Ausgangs in Uniklinik. Nachher: nach 9 x Laser-Epilation und einer minimal-invasiven Operation in Lokalanästhesie Wunde geschlossen. (Anmerkung: Dieses extreme Beispiel ist sicher nicht repräsentativ für das typische Rezidiv.)

Komplexes Typ IV A Rezidiv

c_vorherc-nachher

Vorher: langstreckige Fistel unter der alten Narbe mit mehreren, sezernierenden Öffnungen nach Radikaloperation mit offener Wundbehandlung. Nachher: nach 6 x Laser-Epilation und einer minimal-invasiven Operation in Lokalanästhesie Wunde geschlossen. 

Literatur zu Bilder und Klassifikation der Steißbeinfistel

Kucera, J., Coley, I., O’Hara, S., Kosnik, E., & Coley, B. (2014). The simple sacral dimple: diagnostic yield of ultrasound in neonates. Pediatric Radiology, 45(2), 211-216.

Melnik, B., & Plewig, G. (2013). Impaired Notch signalling: the unifying mechanism explaining the pathogenesis of hidradenitis suppurativa (acne inversa). British Journal of Dermatology, 168(4), 876-878.

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