"Metzger"- Methode, Karydakis OP, Limberg OP

Wichtige Fakten über die Sinus Pilonidalis Operation​

Einfach erklärt

Die 3 häufigsten OP - Techniken

Die beste Methode wählen und Komplikationen vermeiden

Die Mehrzahl der Chirurgen fast überall auf der Welt empfiehlt die radikale (von lat. radix = Wurzel) Ausschneidung der Steißbeinfistel. obwohl dafür eine Rezidivrate bis 57 % angegeben wird (Deutsches Ärzteblatt 2019). Dieses Verfahren bezeichnet die Leitlinie immer noch als Standard. Wir führen diese OP nicht durch, weil wir überzeugt sind, daß es gute Alternativen gibt. 

Karydakis OP und Limberg OP sind Techniken des plastischen Verschlusses. Damit ist nicht etwa der Wundverschluss durch Kunststoff gemeint. Vielmehr wird Gewebe aus der Umgebung der Wunde (der “Lappen) mobilisiert, so daß ein Nahtverschluß möglich wird. Demzufolge nennt man diese Techniken auch Lappenplastiken.

Steißbeinfistel Operationen

Pit Picking
FiLaC/SiLaC
Sinusektomie
Radikalexcision
Karydakis
Limberg
Verfügbarkeit
Spezialpraxis/-klinik
Spezialpraxis/-klinik
Spezialpraxis/-klinik
Allgemeinchirurg
Spezialpraxis/-klinik
Spezialpraxis/-klinik
Stationär/ambulant
ambulant
ambulant/stationär
ambulant/stationär
stationär
stationär
stationär
Narkoseart*
LA
LA/ITN/SPA
LA/ITN/SPA
ITN/SPA
(LA)/ITN/SPA
ITN/SPA
OP Dauer
20 min
20 – 30 min
30 – 120 min
30 min
40 – 90 min
40 – 90 min
Arbeitsunfähigkeit
0 – 2 Wochen
0 – 2 Wochen
2 – 3 Wochen
1 – 12 Monate
4 Wochen
4 Wochen

* SPA = Spinalanästhesie, Rückenmarksnarkose, ITN = Intubationsnarkose, Vollnarkose, LA = Lokalanästhesie, örtliche Betäubung. 

Tabelle: Übersicht über die gebräuchlichsten Techniken bei der Steißbeinfistel OP

Die Einschätzung beruht auf meiner persönlichen Erfahrung mit den in unserer Praxis vorstelligen Patienten. Sie unterliegt einem Selektionseffekt und einer gewissen Subjektivität. Konventionell operierte Patienten werden nur eine zweite Meinung suchen, wenn es im Verlauf der Wundheilung Probleme gibt oder wenn ein Rezidiv auftritt, und sind damit in unserem Kollektiv überproportional vertreten.

Meine Bewertung der Methoden der Steißbeinfistel OP reicht von 0 Sternen (nicht empfehlenswert) bis zu 5 Sternen (Methode der ersten Wahl). Die aus unserer Sicht empfehlenswerten Verfahren haben mit der grünen, bedingt geeignete mit der gelben, und weniger empfehlenswerte mit roter Ampel gekennzeichnet.

Die konventionelle Operation: Radikale Ausschneidung ("Metzger Methode")

Großflächige Entfernung mit offener Wundbehandlung

Unsere Bewertung:
1/5

Historische Entwicklung

Ausgehend von der Annahme einer angeborenen Fehlbildung wurde seit Anfang des 20. Jahrhunderts eine radikale (lat. radix = Wurzel) Ausschneidung des fisteltragenden Gewebes gefordert. Um Rezidive zu vermeiden, wurde ein “Sicherheitsabstand” gesunden Gewebes mit entfernt. Damit hätten bei vollständiger Entfernung keine Rückfälle (Rezidive) auftreten können. 

Es gab aber dennoch Rezidive!

Damit musste die Theorie einer von Geburt an bestehenden Erkrankung infrage gestellt werden. Die nahe liegende Konsequenz, das chirurgische Vorgehen zu überdenken, wurde nicht generell gezogen. Dabei hatte der Stabschef der amerikanischen Streitkräfte die Radikaloperation schon verboten, nachdem sie 79 000 Soldaten für im Durchschnitt 55 Tage in stationäre Behandlung gebracht hatte (Jeep rider’s disease).

Stattdessen (er-)fand man neue Begründungen für die Radikaloperation. Die entstehende, großflächige Narbe sollte durch ihre Haarfreiheit vor dem erneuten Einwachsen von Haaren schützen.

Und dann? Wie läßt sich ein Wundverschluß erreichen?

Grundsätzlich gibt es 3 Möglichkeiten: die offene Wundbehandlung, das kaum noch gebräuchliche Säumen der Wundränder zur Abflachung (Marsupialisation) und der Verschluss der Wunde durch Naht.

Offene Wundbehandlung

Gemeint ist damit nicht selten: Abwarten. Die 5-10 cm lange und 3 – 5  Zentimeter breite Wunde soll sich mit Narbengewebe füllen. Zur Vermeidung eines vorzeitigen Verschlusses wird die Wundhöhle mit  einer Tamponade ausgestopft.

Es gibt zwei Wege der Wundheilung: Die primäre Wundheilung tritt ein, wenn die Wundränder engen Kontakt haben, z.B. bei einer genähten Wunde. Zunächst verklebt sie mit Fibrin, einem Protein aus Gerinnungsfaktoren im Blut. Festigkeit gewinnt die Narbe im zweiten Schritt, wenn sich Bindegewebszellen vermehren und stabile Kollagenfasern bilden.

Nach der radikalen Ausschneidung ist nur die sekundäre Wundheilung möglich. Zunächst reinigt sich die Wunde. Dann füllt sie sich mit Granulationsgewebe. Wenn das Hautniveau erreicht ist, wächst in einem letzten Schritt neue Haut über die Narbe.

Bei sekundärer Wundheilung bringt körperliche Schonung keinen Nutzen. Wundinfektionen sind selten. In der Steißbeinregion sind nachwachsende Haare und lose Haare aus anderen Körperregionen sowie textile Partikel aus der Kleidung die häufigsten Störfaktoren. Wir haben schon Haare von anderen Familienmitgliedern und Haustieren in nicht heilenden Wunden bei Steißbeinfistel gefunden.

Aufgeplatzte Naht nach Naht zu nahe der Mittellinie
Hier ist die Naht in der Mittellinie aufgeplatzt. Damit ist die Situation wie bei primär offener Wundebehandlung.

Nahtverschluß in der Mittellinie - meist keine gute Idee

Es wäre ein naheliegender Gedanke, die Wunde zuzunähen. Gerade bei einer kleinen Wunde könnte man sich das vorstellen.

Leider heilt die Naht in der Mittellinie nur in einem Teil der Fälle ohne Probleme.

Nachwachsende und lose Haare dringen in die genähte Wunde ein, die Fäden behindern die notwendige Rasur.

Feuchtigkeit und bakterielle Besiedelung begünstigen Wundinfekte. Die Naht platzt wieder auf oder muss vorzeitig geöffnet werden.

Scherkräfte und ständige Bewegung lassen die Nähte locker werden.

Aus diesen Gründen haben sich auch Techniken, die den Weichteilverlust durch Mobilisiation von Fettgewebe ausgleichen wollten (Lappenplastik nach Maruyama), nicht durchgesetzt, weil der letztendliche Wundverschluß in der Mittellinie erfolgte.

Von einer Naht in der Mittellinie wird  in der aktuellen Leitlinie abgeraten. Im gut begründeten Einzelfall kann eine solche Naht dennoch helfen, die Heilungszeit abzukürzen. Voraussetzungen sind aus meiner Erfahrung

  • entzündungsfreie  Verhältnisse bei der Operation
  • Behandlung mit Laserepilation am OP Tag
  • akribische Entfernung von Haaren im Wundbereich 1 – 2 x wöchentlich
  • frühzeitiger Fadenzug um den 10. Tag nach der OP
Komplikation bei Pilonidalsinus OP mit Naht
1 Woche nach Hautnaht sind bereits zahlreiche Haare in die Wunde eingedrungen. In diesem Fall problemlose Ausheilung nach Fadenzug und Entfernung der Haare.
Steißbeinfistel OP: Schema Metzger Methode
Spindelförmige Schnittführung bei en-bloc Entfernung einer Steißbeinfistel

Wie die Wunde nach so einer Operation aussehen kann, sehen Sie z.B. auf dieser Seite eines Betroffenen

Operationsablauf Radikaloperation ("Excision in toto")

  • Meist Operation in Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) 
  • Meist stationäre Operation im Krankenhaus stationär durchgeführt.
  • Der schlafende Patient wird zunächst in die Bauchlage gedreht. Die Haut wird desinfiziert und die Umgebung steril abgedeckt.
  • Die meisten Chirurgen spritzen zuerst einen blauen Farbstoff, um die Dimension der Fistel an der Blaufärbung erkennen zu können.
  • Mit Skalpell oder Elektromesser wird ein spindelförmiger (“wetzsteinförmiger”) Gewebsblock “sicher im Gesunden” bis auf die Knochenhaut (Faszie) ausgeschnitten. 
  • Die Wunde bleibt offen. Oft erfolgt eine Tamponade (Ausstopfen der Wunde) mit sterilen Kompressen oder Jodoform-getränkten Textilstreifen.
  • Diese Tamponaden werden regelmäßig gewechselt. Die Patienten werden meist instruiert, die Wunde regelmäßig auszuduschen.
  • Steißbeinfistel Op Dauer: 20 – 30 Minuten

Hier findet sich ein Video der konventionellen Ausschneidung. Formulierungen des Operationsprotokolls finden sich z.B. auf OP-Bericht.de.

Radikaloperation - wann wenden wir die Methode an?

  • bei typischer Steißbeinfistel: Nie
  • bei Akne inversa: wenn konservative Therapie und minimalinvasive Operation nicht zum Erfolg geführt haben

Pro

  • Einfache Operationstechnik
  • flächendeckend verfügbar
  • vollständige Fistelentfernung leicht zu erreichen

Contra

  • große Wunde 
  • langwierige Heilung
  • ungünstige Narben
  • hohe Rate an ausbleibender Heilung
  • hohe Rezidivrate

Operation nach Karydakis: Seitlicher Wundverschluß

Plastische Rekonstruktion

Unsere Bewertung:
4.5/5

Diese Technik geht auf den griechischen Militärchirurgen Georg E. Karydakis zurück. Er erkannte das Problem der schwierigen Heilung und hohen Rezidivrate. Mit seiner 1974 publizierten Technik einer zur Seite (lateral) verlagerten Schnittführung und Rekonstruktion der Wunde im Jahr 1974 verbesserte er die Ergebnisse der Steißbeinfistel – Chirurgie erheblich.

Asymmetrische Ausschneidung Schemazeichnung Karydakis OP bei Abschluß der Operation

Operationsablauf Karydakis OP

  • Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie)
  • Stationäre Behandlung und Bauchlagerung 
  • Die Ausschneidung erfolgt zur Seite versetzt. Die Länge des Schnitts beträgt mindestens 5 cm.
  • Ein Verschluß durch Naht wird auf der Seite “lateralisiert”, “off-midline” – mindestens 2 cm seitlich der Mittellinie – und unter Abflachung der Gesäßfalte erreicht.
  • Eine Saugdrainage (Redon) kann eingelegt werden.
  • 3 Wochen sind Schonung und Entlastung angezeigt.
  • Bei unkompliziertem Verlauf ist dann die Abheilung erreicht. Die Abflachung der Gesäßfalte soll Rückfällen vorbeugen.
  • Den Ablauf der Operation können Sie z.B. auf www.webop.de nachvollziehen.
Schemazeichnung eines Sinus pilonidalis in axialer Schnittführung
Schema einer Steißbeinfistel im Querschnitt (1 M. glutaeus max., 2, M. glutaeus med., 3 Unterhautfett, 4 Os sakrum, 5 Fistelhöhle, 6 Pit, 7 Hüftkopf, 8 oberflächliche Körperfaszie)
Defekt nach Entfernung der Steissbeinfistel
Asymmetrische Schnittführung bei der Entfernung
Vorbereitung der Rekonstruktion
Vorbereitung des Wundverschlusses, Vorlegen der tiefen Naht
Schemazeichnung der Rekonstruktion nach Karydakis
Abschluß des Wundverschlusses mit Abflachung der Gesäßfalte

Karydakis OP - wann wenden wir die Methode an?

  • bei typischer, nicht voroperierter Steißbeinfistel: Selten
  • bei Akne inversa: Sehr selten
  • bei Rezidiv nach Radikaloperation, wenn minimal-invasive OP nicht zum Erfolg geführt hat

Pro

  • Auch große Defekte lassen sich verschließen
  • Sehr gute Heilungsraten: Karydakis selbst gibt bei 6545 in 24 Jahren operierten Patienten eine Rezidivrate von 1 %, eine Komplikationsrate von 8,5 % und eine Nachuntersuchungsrate von 95 % an!
  • Niedrige Rezidivrate (0 – 6 %) durch seitliche Narbe und Abflachung einer tiefen Gesäßfalte

Contra

  • Technisch anspruchsvolle Operation, erfahrener Operateur erforderlich 
  • Auch bei optimaler OP Technik 8 – 23 % Hämatome (Blutergüsse) und Wundheilungsstörungen
  • Serombildung möglich (Flüssigkeitsansammlungen unter der Narbe)
  • Bei Wunden sehr nahe des Afters (< 2 cm Abstand zur Anokutanlinie) nicht anwendbar
  • Sichtbare Narbe, Veränderte Körperkontur
Studien zu Karydakis OP
Autor
Jahr
Anzahl
% Follow up
Jahre Follow up
% Rezidiv
% Komplikation
Petersen
2006
97
100
0,8
keine Angabe
21
Bessa
2013
125
96
20,5
2
23

Cleft lift nach Bascom: Modifikation der Karydakis-OP

Plastische Rekonstruktion

Unsere Bewertung:
4/5

Diese Technik ähnelt von der Schnittführung und dem Konzept des seitlichen Wundverschlusses der Karydakis Operation.  

Diese Technik fokussiert auf die Eintrittspforte für Haare und Bakterien. Die Fistel wird nicht notwendigerweise bis in die Tiefe ausgeschnitten, sondern nur entdacht und “ausgeputzt”.  Das mobilisierte Gewebe, der “Lappen” umfaßt nur die Haut und eine dünne Schicht des Unterhautgewebes und ist damit dünner und leichter einzunähen. 

Beschreibungen der Technik in verschiedenen Varianten finden sich u.a. bei Bascom und Favuzza. Aus meiner Sicht nicht abschließend geklärt ist, ob die Fistelkapsel nicht doch ein Reservoir an fest eingewachsenen Haaren und bakterieller Besiedelung darstellt, die besser entfernt werden sollte.

Studien zu Cleft Lift OP
Autor
Jahr
Anzahl
% Follow up
Jahre Follow up
% Rezidiv
% Komplikation
Bascom
2002
31
87
1,67
0
9,6

Limberg - Operation: Verschluß durch Rotationslappen

Plastische Rekonstruktion

Unsere Bewertung:
2/5

Diese Technik geht auf den russischen Kieferchirurgen Alexander A. Limberg zurück, der eine Technik zum Verschluß eines rauten- (rhombus-) förmigen Defekts 1948 in Russisch und 1966 in Englisch publizierte. 1984 wurde diese Technik von A.S. G. Azab in Ägypten erstmals zum Verschluß einer Steißbeinfistelwunde verwendet. Die unten stehende Beschreibung der Limberg Operation folgt dieser Publikation.

Neben der Karydakis Operation wird unter den Verfahren mit plastischem Wundverschluss die Limberg Plastik am häufigsten angewendet. Es werden exzellente Ergebnisse berichtet. Wir sehen in  unserer Sprechstunde leider häufig Patienten, bei denen trotz (oder gerade wegen?) einer extrem ausgedehnten Operation komplizierte Rezidive aufgetreten sind. Verschiedene Modifikationen dieser Technik wurden beschrieben, so der Dufourmentel- und Leaf-Flap.

Schemazeichnung Limberg OP Abgeschlossene Nahtreihe nach Limberg OP

Vorher: Planung der Lappen – Plastik nach Limberg mit rhombenförmiger Schnittführung

Nachher: Verlauf der Hautnaht bei Limberg Plastik (die Naht liegt in der Mittellinie!)

Operationsablauf Limberg OP

  • Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie), stationäre Behandlung und Bauchlagerung 
  • Ausschneidung und Rotationslappen sind rhombusförmig (d.h. alle Seiten weisen die gleiche Länge auf, anders als beim “Rhomboid”)
  • Die jeweils gegenüberliegenden Innenwinkel betragen 60° und 120°.
  • Die die Fistel enthaltende Raute wird bis auf die Knochenhaut (Periost) des Steißbeins und die Muskelhaut des Gesäßmuskels (Glutealfascie) ausgeschnitten.
  • Eine Saugdrainage wird eingelegt.
  • Der gestielte Rhombus-Lappen wird in die Mittellinienwunde verlagert und in 2 Schichten vernäht.
  • Die Entnahmestelle des Lappens wird durch schräge Naht verschlossen.
  • Für 10 Tage wird der Patient ausschließlich auf die Seite gelagert.  
  • Dann erfolgt die Entfernung der Hautfäden.
  • Rasur und Ausduschen wurde empfohlen. 
  • Bei unkompliziertem Verlauf ist dann die Abheilung erreicht. 
  • Hier finden Sie eine anschauliche Darstellung von dem Schweizer Chirurgen Prof. Hetzer.

Häufig wird die Limberg Plastik wie von Bozkurt dargestellt durchgeführt. Ungünstig sind dabei die spitzwinkligen Anteile der Raute in der Mittellinie. Weiterhin beobachten wir häufig, dass sich in der Mitte des Lappens eine Art neue Gesäßfalte bildet, die besonders für neue “pits” prädisponiert. In Publikationen findet man eine Komplikationsrate von 25 %, davon knapp 10 % mit Notwendigkeit einer erneuten Operation.

Wenn man also diese Technik anwendet, müßte für eine ausreichende Verlagerung zur Seite gesorgt werden, wie in den unten stehenden Bildern schematisch dargestellt (Wysocki 2019). Auch bei korrekter Durchführung ist man vor den echten Rezidiven nicht sicher. Bei analnahen Rezidiven ist diese Verlagerung zur Seite oft auch gar nicht möglich.

Typ IV A Rezidiv nach Limberg OP wegen Sinus pilonidalis
Typ IV A Rezidiv nach Limberg OP
Neue Pits nach Limberg Flap in der neuen Mittellinie
Neue Pits nach Limberg Flap in der neuen Mittellinie
Limberg Planung
Vorher: Hier wurde die Lappenplastik korrekt angelegt mit einer breiten Hautbrücke in der Mittellinie
Schemazeichnung Limberg OP nach Abschluss der Naht
Nachher: Abschluss der Operation, ein spitzer Winkel der Schnittführung in der Mittellinie konnte vermieden werden

Limberg OP - wann wenden wir die Methode an?

  • Nie, da es in fast allen Situationen bessere Alternativen gibt
  • Die Technik kann vielleicht eine Notlösung sein, wenn sich Öffnungen extrem nahe am Anus finden, die sich anders nicht schließen lassen. In diesem Fall würde man einen “umgekehrten” Limberg Lappen wie von Ahmad et al. beschrieben bevorzugen.

Pro

  • Auch große Defekte lassen sich verschließen

  • Prinzipiell an jeder Lokalisation möglich

  • Gute primäre Heilungsraten

Contra

  • Gegenüber Karydakis- oder Cleft Lift erhöhte Komplikationsrate und Re-Operationsrate
  • Ungünstiges kosmetisches Ergebnis mit deformierter Körperkontur, geringere Patientenzufriedenheit in Studien

  • Häufige Rezidive (Typ IV a) bei Anwendung in der Mittellinie

  • Oft Ausbildung zahlreicher “pits” in der neuen Mittellinie mit Typ II a Rezidiven. Daher unbedingt Laser-Epilation zu empfehlen, wenn eine Limberg Operation bereits durchgeführt wurde.

Sonstige: Selten angewendete Techniken der plastischen Rekonstruktion

Keine Bewertung, da keine eigenen Erfahrungen
0/5
Seltene Lappenplastiken für Pilonidalsinus

Paraspinaler Transpositions-Lappen

Dabei wird ein kranial (“oben”) gestielter, fasziokutaner Lappen durch Rotation in den Mittellinien-Defekt geschwenkt. Versorgt wird der erstmals 2014 von Gupta beschriebene Lappen durch die Perforator-Blutgefäße L5 und/oder S1.

Eine Studie aus Ägypten fand eine Rate an leichten Komplikationen von 25 % und eine Rezidivrate von knapp 4 %. Vorteile soll dieser Lappen durch seine Herkunft fern der Mittellinie und Rotation von quer zu längs haben. Theoretischer Nachteil ist die spitzwinklige Einnaht an der schwierigsten Stelle analnah.

Parasakraler-Perforator-Lappen

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Keystone Design Perforator Island Flap (KDPIF)

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Unsere Empfehlungs-Ampel

Grün = empfehlenswert
Gelb = geeignet unter bestimmten Umständen
Rot = nicht empfehlenswert oder nicht verfügbar

In keinem Fall soll die folgende Darstellung als Anleitung für eine unkritische Selbstbehandlung dienen. Die Empfehlungen folgen nach bestem Wissen eigener Erfahrung und ausgewählten Publikationen. Eine systematische Analyse verfügbarer Studien stellen sie nicht da. Fragen Sie in jedem Fall vor der Anwendung einen in der Wundbehandlung erfahrenen Facharzt.

Literaturverzeichnis: Konventionelle Operationstechniken bei Sinus pilonidalis

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