Die herkömmlichen Operationsmethoden bei Steißbeinfisteln zielen darauf ab, das erkrankte Gewebe vollständig zu entfernen und die Ursache direkt zu bekämpfen. Obwohl sie oft effektiv sind, gehen diese Verfahren mit Herausforderungen einher, wie langwieriger Wundheilung und potenziellen Komplikationen. Nachfolgend finden Sie einen Überblick über die gängigsten Methoden, deren Abläufe und Einsatzgebiete.
Herkömmliche OP-Methoden im Überblick
Nachfolgend finden Sie einen Überblick über die herkömmlichen Methoden, deren Abläufe und Einsatzgebiete:
Die Metzger-Methode
Die Metzger-Methode basiert auf einer umfassenden, spindelförmigen Entfernung des erkrankten Gewebes. Dabei wird das betroffene Areal mitsamt den Fistelgängen und dem angrenzenden Gewebe vollständig ausgeschnitten. Die charakteristische „wetzsteinförmige“ Schnittführung sorgt für eine gründliche Exzision. Nach dem Eingriff bleibt die Wunde bewusst offen, um eine Heilung von innen nach außen zu ermöglichen.
Operationsablauf bei der Ausschneidung im Ganzen ("Excision in toto")
Die Operation wird in der Regel unter Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) durchgeführt. Sie findet meist stationär im Krankenhaus statt.
Zunächst wird der Patient in Bauchlage positioniert, dann wird die Haut desinfiziert und der Operationsbereich steril abgedeckt.
Viele Chirurgen verwenden zu Beginn einen blauen Farbstoff, um die Ausdehnung der Fistel anhand der Verfärbung besser beurteilen zu können.
Anschließend wird das betroffene Gewebe spindelförmig (wetzsteinförmig) entweder mit einem Skalpell oder einem Elektromesser bis auf die Knochenhaut (Faszie) entfernt.
Die Wunde bleibt offen und wird häufig mit sterilen Kompressen oder mit Jodoform getränkten Textilstreifen tamponiert.
Diese Tamponaden müssen regelmäßig gewechselt werden. Zudem erhalten die Patienten meist Anweisungen, die Wunde regelmäßig zu duschen.
Die Dauer der Operation beträgt in der Regel 20 bis 30 Minuten.
Ausschneidung mit offener Wundbehandlung (OPS 5-897.0)
Bei dieser Methode wird das Fistelgewebe spindelförmig entfernt, wobei die Wunde offen bleibt und von innen nach außen heilen soll. Die Technik ist weit verbreitet, da sie einfach durchzuführen ist und keine besonderen Anforderungen an den Operateur stellt.
Trotzdem bringt diese Methode erhebliche Nachteile mit sich, darunter:
- Aufwändige Wundpflege
- Langwierige Heilungsprozesse
- Hohe Rezidivrate und Narbenbildung
Vor allem bei Eingriffen in der Nähe des Anus steigt das Risiko schwerwiegender Komplikationen. Die offene Wundbehandlung wird daher zunehmend durch modernere Verfahren ersetzt.
Ausschneidung mit Wundverschluss
Hierbei wird die Fistel entfernt und die Wunde in der Mittellinie vernäht. Obwohl der direkte Verschluss eine kürzere Heilungszeit verspricht, ist das Risiko für Wundinfektionen, Nahtdehiszenz und erneute Fistelbildungen hoch, insbesondere durch mechanische Belastung und Haarwachstum in der Mittellinie.
In ausgewählten Fällen kann eine sogenannte „Eversionsnaht“ die Stabilität erhöhen und die Heilung fördern. Dennoch werden auch hier zunehmend modernere Techniken bevorzugt, die die Wundnaht seitlich verlagern.
Offene Wundbehandlung
Pro
- Einfache Operationstechnik
- flächendeckend verfügbar
- vollständige Fistelentfernung leicht zu erreichen
Contra
- große Wunde
- langwierige Heilung
- ungünstige Narben
- hohe Rate an ausbleibender Heilung
- hohe Rezidivrate
Radikaloperation mit offener Wundbehandlung - wann wenden wir die Methode an?
- bei typischer Steißbeinfistel: Nie
- bei Akne inversa: wenn konservative Therapie und minimalinvasive Operation nicht zum Erfolg geführt haben
Naht in der Mittellinie
Von einer Naht in der Mittellinie wird in der aktuellen Leitlinie abgeraten. Grund dafür sind Bakterien, Scherkräfte und nachwachsende Haare, die eine einfache Mittelliniennaht oft scheitern lassen.
In manchen gut begründeten Fällen kann eine Mittelliniennaht sinnvoll sein, um die Heilungszeit zu verkürzen. Eine erfolgreiche Heilung gelingt damint in ca. 60 – 80 %.
Damit dies funktioniert, sind aus unserer Erfahrung folgende Voraussetzungen entscheidend:
- Entzündungsfreie Verhältnisse während der Operation
- Eine Wunde, die bei minimal-invasiver Operation „zu groß zum Offenlassen, aber zu klein für eine Karydakis-Plastik“ ist
- Behandlung mit Laserepilation am OP-Tag
- Anwendung der Eversionstechnik („Matratzennaht“) für optimale Wundrandstabilität
- Akribische Haarentfernung im Wundbereich 1–2 Mal pro Woche
- Frühzeitiger Fadenzug etwa am 10. Tag nach der OP.
Lappenplastik - Karydakis Operation
Diese Karydakis OP-Technik geht auf den griechischen Militärchirurgen Georg E. Karydakis zurück. Er erkannte das Problem der schwierigen Heilung und hohen Rezidivrate. 1974 publizierte er seine Methode, die auf einer seitlichen (lateralen) Schnittführung und einer angepassten Wundrekonstruktion basiert. Diese Technik ermöglicht es, die Wunde so zu platzieren, dass sie weniger Belastung ausgesetzt ist und deutlich besser abheilt – eine nachhaltige Lösung, die das Leben vieler Betroffener spürbar erleichtert.
Karydakis OP: Wann und für wen ist die Methode geeignet?
Die Karydakis OP wird gezielt für bestimmte Fälle eingesetzt und findet in folgenden Situationen Anwendung:
- Bei Rezidivfällen nach Radikaloperation: Vor allem ist sie dann eine Option, wenn sich Rezidive nach radikalen Operationen entwickelt haben.
- Patienten mit chronischen Fistelentzündungen: Bei langanhaltenden Beschwerden und Entzündungen kann die Karydakis OP den Weg zu einer nachhaltigen Linderung bereiten.
Diese Zielgruppen profitieren von der effektiven Exzision und dem seitlichen Wundverschluss, der eine möglichst narbenarme Heilung und eine deutliche Schmerzlinderung ermöglicht.
Vorteile der Karydakis OP
- Auch große Defekte lassen sich verschließen
- Sehr gute Heilungsraten: Karydakis selbst gibt bei 6545 in 24 Jahren operierten Patienten eine Rezidivrate von 1 %, eine Komplikationsrate von 8,5 % und eine Nachuntersuchungsrate von 95 % an!
- Niedrige Rezidivrate (0 – 6 %) durch seitliche Narbe und Abflachung einer tiefen Gesäßfalte
Mögliche Nachteile bei der Karydakis OP
- Technisch anspruchsvolle Operation, erfahrener Operateur erforderlich
- Auch bei optimaler OP Technik 8 – 23 % Hämatome (Blutergüsse) und Wundheilungsstörungen
- Serombildung möglich (Flüssigkeitsansammlungen unter der Narbe)
- Bei Wunden sehr nahe des Afters (< 2 cm Abstand zur Anokutanlinie) nicht anwendbar
- Sichtbare Narbe, Veränderte Körperkontur
Karydakis OP - wann wenden wir die Methode an?
- bei typischer, nicht voroperierter Steißbeinfistel: Selten
- bei Akne inversa: Sehr selten
- bei Rezidiv nach Radikaloperation, wenn minimal-invasive OP nicht zum Erfolg geführt hat
Die Karydakis Methode bietet damit gerade bei komplexen Fällen eine solide, wirksame Lösung, setzt jedoch eine spezialisierte Behandlung voraus, um Komplikationen zu minimieren. Kontaktieren Sie uns gerne und lassen Sie sich ausführlich zu den verschiedenen OP-Methoden beraten!
Limberg Lappenplastik
Die Limberg-Lappenplastik ist ein chirurgisches Verfahren zur Behandlung von Steißbeinfisteln, bei dem ein rautenförmiger Gewebelappen genutzt wird, um die Wunde zu verschließen. Diese Technik verlagert den Defekt aus der belasteten Mittellinie, um die Heilung zu fördern und das Risiko für Rückfälle zu verringern. Obwohl sie bei größeren Defekten oft erfolgreich ist, besteht ein erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Wundheilungsstörungen oder erneute Fisteln, insbesondere bei unsachgemäßer Durchführung.
Limberg Lappenplastik OP - Exzisions-Technik
Die Limberg-Plastik wird häufig nach der Beschreibung von Bozkurt durchgeführt. Nachteilig wirken sich die spitzwinkligen Anteile der Raute in der Mittellinie aus, da sie anfällig für Spannung und schlechte Durchblutung sind. Zudem bildet sich im Lappen oft eine Art neue Gesäßfalte, mit Entstehung zahlreicher neuer „Pits“. Komplikationen nach Limberg Plastik werden in 25 % der Fälle berichtet.
Wenn diese Technik trotzdem angewendet wird, muss der Gewebelappen ausreichend weit seitlich verlagert werden (Wysocki 2019). Dennoch bietet selbst eine korrekt durchgeführte Limberg-Plastik keinen Schutz vor echten Rezidiven. Insbesondere nahe des Anus ist eine seitliche Verlagerung oft schwierig oder unmöglich.
Die Vorteile
- Ermöglicht das Schließen auch großer Defekte
- Ist theoretisch an fast jeder Körperstelle durchführbar
- Gute kurzfristige Heilungsraten
Die Nachteile
- Höhere Komplikations- und Re-Operationsrate im Vergleich zu Karydakis- oder Cleft Lift Methoden
- Weniger ansprechendes kosmetisches Ergebnis mit potenzieller Deformation der Körperkontur, was die Zufriedenheit der Patienten verringert
- Häufige Rezidive bei Anwendung in der Mittellinie, insbesondere Typ IV a Rezidive
- Erhöhtes Risiko neuer „pits“ (Öffnungen) in der neuen Mittellinie, wodurch Typ II a Rezidive entstehen können, was eine zusätzliche Laser-Epilation erforderlich macht, falls die Methode doch angewendet wurde.
Warum wir die Limberg-Lappenplastik bei Steißbeinfisteln nicht anwenden
Die Limberg-Lappenplastik wird bei uns nicht angewendet, da es in nahezu allen Fällen bessere Alternativen gibt, die mit geringeren Risiken und besseren Langzeitergebnissen einhergehen. In seltenen Ausnahmefällen könnte die Technik eine Notlösung darstellen. Hier würde jedoch eine spezielle Variante der Technik, der „umgekehrte“ Limberg Lappen nach Ahmad et al., bevorzugt zum Einsatz kommen.
Sie sind von einer Steißbeinfistel betroffen? Dann entdecken Sie mehr über die minimal-invasiven Behandlungsmethoden im Vergleich zu den herkömmlichen OP-Methoden. Buchen Sie gerne einen Termin bei uns – wir beraten Sie individuell und ausführlich!
Weitere Möglichkeiten der plastischen Rekonstruktion
Paraspinaler Transpositions-Lappen
Dabei wird ein kranial („oben“) gestielter, fasziokutaner Lappen durch Rotation in den Mittellinien-Defekt geschwenkt. Versorgt wird der erstmals 2014 von Gupta beschriebene Lappen durch die Perforator-Blutgefäße L5 und/oder S1.
Eine Studie aus Ägypten fand eine Rate an leichten Komplikationen von 25 % und eine Rezidivrate von knapp 4 %. Vorteile soll dieser Lappen durch seine Herkunft fern der Mittellinie und Rotation von quer zu längs haben. Theoretischer Nachteil ist die spitzwinklige Einnaht an der schwierigsten Stelle analnah.
Parasakraler-Perforator-Lappen
Bei dieser Technik werden Perforansarterien aus der Gesäßarterie genutzt, um einen gut durchbluteten Lappen zur Deckung von Defekten im Steißbeinbereich zu schaffen. Vor der Operation wird die Perforatorarterie dopplersonographisch lokalisiert und der Lappen lateral entnommen, um den Defekt optimal zu decken.
Diese Methode eignet sich besonders bei Druckgeschwüren (Dekubitus) und sorgt für stabile Gewebedeckung und geringe Rezidivrate. Für die Behandlung des Sinus pilonidalis sind solche aufwendigen Verfahren meist unnötig, da weniger invasive Techniken oft ausreichen und kosmetisch bessere Ergebnisse erzielen.
Die plastisch-chirurgische Kunst geht beim Sinus pilonidalis an der Problematik vorbei. Bei entsprechend zurückhaltender Operationstechnik müssen keine großen Defekte überbrückt werden und die betroffenen Patienten sind in aller Regel jung und gesund.
Keystone Design Perforator Island Flap (KDPIF)
Der Keystone Design Perforator Island Flap (KDPIF) wurde von Felix Behan populär gemacht und ursprünglich als chirurgische Technik zum Hautverschluss nach der Entfernung von Hautkrebs an den unteren Gliedmaßen entwickelt.
Nach ersten Erfolgen an den unteren Gliedmaßen wurde die KDPIF-Technik auch auf andere Körperregionen übertragen. Bei dieser Methode werden so genannte VY-Lappen verwendet, die in Längsrichtung angelegt werden. Ein VY-Flap besteht aus drei Schichten: Haut, subkutanes Fett (Fettgewebe direkt unter der Haut) und tiefe Faszie (Bindegewebsschicht).
Eine Besonderheit der KDPIF-Technik ist, dass diese Lappen vollständig durch zufällige Perforationsgefäße (kleine Blutgefäße) versorgt werden. Diese sorgen für eine ausreichende Durchblutung des Gewebes.
Die wichtigsten Vorteile des Keystone-Lappen sind:
- Sichere Durchblutung: Die Perforationsgefäße sorgen dafür, dass der Lappen gut durchblutet wird, was die Heilung verbessert.
- Reduzierte Spannung: Durch die spezielle Anordnung des Lappens wird die Spannung über der Wunde reduziert. Das bedeutet, dass die Haut weniger stark gedehnt wird, was die Heilung erleichtert.
- Schnellere Heilung: Durch die gute Durchblutung und die geringere Spannung kann das Gewebe schneller und zuverlässiger heilen.
- Weniger Komplikationen: Probleme wie Wunddehiszenz (Aufreißen der Wunde) oder Nekrosen (Absterben von Gewebe) treten seltener auf.
Für die Versorgung von Defekten nach Steißbeinfistelentfernung ist auch diese Technik überdimensioniert und hat den großen Nachteil einer langen Mittelliniennarbe.
FAQ – Antworten auf häufige Fragen:
Literaturverzeichnis: Konventionelle Operationstechniken bei Sinus pilonidalis
Ahmad, M., & Eltayeb, H. (2020). Combined Horizontal Split Gluteus Maximus Muscle and Fasciocutaneous Limberg Flaps for Reconstruction of Recurrent Sacrococcygeal Pilonidal Sinus. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open, 8(12)
Athisayaraj, T., Sebastian, B., Alberts, J., & , (2020). WIDE EXCISION AND RHOMBOID FLAP RECONSTRUCTION FOR TREATMENT OF COMPLEX PILONIDAL DISEASE. CASE SERIES AND REVIEW OF LITERATURE.. International Journal of Medical and Biomedical Studies
Berkane, Y., Beaufils, T., Saget, F., Girard, P., Lellouch, A., Duisit, J., & Bertheuil, N. (2022). Parasacral Perforator Flaps for Buttock Enhancement. Aesthetic Surgery Journal, 43(1), NP64-NP65.
Bessa, S. (2007). Results of the Lateral Advancing Flap Operation (Modified Karydakis Procedure) for the Management of Pilonidal Sinus Disease. Diseases of the Colon & Rectum, 50(11), 1935–1940-1935
Bessa, Samer S. „Comparison of Short-term Results Between the Modified Karydakis Flap and the Modified Limberg Flap in the Management of Pilonidal Sinus Disease A Randomized Controlled Study.“ Diseases of the Colon & Rectum 56.4 (2013): 491–498-491
Calisir, A., & Ece, I. (2021). Comparison of the Keystone flap and the Limberg flap technique in the surgical treatment of pilonidal sinus disease. Updates in Surgery, 73(6), 2341-2346.
Chang, S. (2015). Parasacral Perforator Flaps for Reconstruction of Sacral Pressure Sores. Annals of Plastic Surgery, 75(1), 62–65-62&ndash-ndash;65-62–65.
Chaput, B., Herlin, C., Jacques, J., Berthier, C., Meresse, T., Bekara, F., Sinna, R., Boissière, F., Bertheuil, N., & Grolleau, J. (2019). Management of Pilonidal Sinus Disease with the Aesthetically Shaped Parasacral Perforator Flap: Multicenter Evaluation of 228 Patients. Plastic & Reconstructive Surgery, 144(4), 971-980.
Farag, A., Nasr, S., Farag, A., & Elbarmelgi, M. (2020). The Use of Paraspinal Transposition Flap for Recurrent Pilonidal Sinus, a New Histological Basis for Management of Pilonidal Sinus Disease. Indian Journal of Surgery, 82(4), 514-519.
Faux, W., Pillai, S., & Gold, D. (2005). Limberg flap for pilonidal disease: the „no–protractor“ approach, 3 steps to success. Techniques in Coloproctology, 9(2), 153-155.
Gupta, S., Chattopadhyay, D., Agarwal, A. K., Guha, G., Bhattacharya, N., Chumbale, P. K., Gupta, S., & Murmu, M. B. (2014). Paraspinal transposition flap for reconstruction of sacral soft tissue defects: a series of 53 cases from a single institute. Asian spine journal, 8(3), 309–314.
Gutman, M., Goldschlager, T., Fahardieh, R., Ying, D., Xenos, C., & Danks, R. (2011). Keystone design perforator island flap for closure of myelomeningocele. Child’s Nervous System, 27(9), 1459-1463.
Hetzer, F. (2021). Modifizierter Limberg-Lappen beim Sinus pilonidalis. coloproctology
Jahan, N., Rahman, M., Roy, S., Islam, S., Alam, M., Ahmed, T., Rahman, C., & , (2021). Limberg Flap Procedure for Managing Sacrococcygeal Pilonidal Sinus Disease: our Experience. Journal of Dhaka Medical College,
Kim, J., Nam, S., Park, E., Choi, C., Cha, H., & , (2021). Surgical Treatment of Sacrococcygeal Pilonidal Sinus with a Leaf Flap. Journal of Wound Management and Research,
Müller, K., Marti, L., Tarantino, I., Jayne, D. G., Wolff, K., & Hetzer, F. H. (2011). Prospective analysis of cosmesis, morbidity, and patient satisfaction following Limberg flap for the treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus. Diseases of the colon and rectum, 54(4), 487–494.
Patey, D. (1970). The Principles of Treatment of Sacrococcygeal Pilonidal Sinus. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 63(9), 939-940.
Roatis, M., Georgescu, A., & , (2020). Rhomboid Flap vs. Keystone Perforator Island Flap (KPIF) in the Treatment of Pilonidal Sinus Disease: Comparison of Short-Term Results. International Journal of Clinical Medicine
Sarı, R., Akbaba, S., Gündoğdu, R., Yazıcıoğlu, M., & , (2018). Comparison of the V-Y Flap and Limberg Flap Operations in Pilonidal Sinus Surgery. Turkish Journal of Colorectal Disease
Thapa, P., Maharjan, D., Ghimire, R., Shrestha, S., & , (2017). Modified Limberg Flap for Pilonidal Sinus. Nepal Journal of Dermatology, Venereology & Leprology
Turan, A. (2007). A New Flap for Reconstruction of Pilonidal Sinus Lumbar Adipofascial Turnover Flap. Annals of Plastic Surgery, 58(4), 411-415.
Yildiz, A., Yildiz, A., Baris Turhan, V., Kucukdiler, E., Karacan, E., & , (2020). Karydakis Flap Reconstruction for Pilonidal Disease. Acta Scientific Medical Sciences
Erläuterung: Unsere Empfehlungs-Ampel
In keinem Fall soll die folgende Darstellung als Anleitung für eine unkritische Selbstbehandlung dienen. Die Empfehlungen folgen nach bestem Wissen eigener Erfahrung und ausgewählten Publikationen. Eine systematische Analyse verfügbarer Studien stellen sie nicht da. Fragen Sie in jedem Fall vor der Anwendung einen erfahrenen Facharzt.
