Steißbeinfistel OP

Steißbeinfistel - Operation

Die Steißbeinfistel ist eine harmlose Erkrankung. Viele Probleme entstehen erst durch ausgedehnte Operationen und  Versäumnisse bei der Nachbehandlung. In der aktuellen Leitlinie „Sinus Pilonidalis“ (Patientenfassung 2020) wird weiterhin die Ausschneidung mit offener Wundbehandlung als Standardverfahren genannt. Erstmalig wird aber darauf hingewiesen, das Ausmaß dieser Entfernung so gering wie möglich zu halten.

In unserer Darstellung  der verschiedenen Operationsverfahren gehen wir zunächst auf die von uns bevorzugten Varianten der pit-picking Operation ein. Die konventionellen Operationstechniken folgen weiter unten. Unsere Bewertung der einzelnen Verfahren reicht von 0 Sternen (nicht empfehlenswert) bis zu 5 Sternen (Methode der ersten Wahl). Es seit aber darauf hingewiesen, dass diese Einschätzung auf unserer persönlichen Erfahrung mit dem Patienten in unserer Praxis beruht und damit einem Selektionseffekt unterliegt. Konventionell operierte Patienten werden sich bei uns nur vorstellen, wenn es im Verlauf der Wundheilung Probleme gibt oder wenn ein Rezidiv auftritt.

Pit Picking und Weiterentwicklungen

Die „einfache“ Methode nach Lord und Bascom: Pit-picking – A Simple Treatment 

1965 erschien im British Journal of Surgery eine nur zwei Seiten lange Publikation des Chirurgen Peter Lord über eine neue, “einfache Behandlung” der Steißbeinfistel.

Auf unserer Seite über die Entstehung einer Steißbeinfistel haben wir erklärt, wie kleine, unscheinbaren Öffnungen das Eindringen von Haaren und Bakterien ermöglichen und damit eine chronische Entzündung verursachen. Peter Lord nannte diese Öffnungen „Pits“.

Er folgerte daraus, daß die vollständige Entfernung von Pits und eingespießten Haaren entscheidend sei für die Heilung. Die sparsame Ausschneidung der Pits nannte er „Pit Picking“, für die Reinigung des Fistelkanals empfahl er eine Rundbürste. Darüber hinaus erkannte Lord die Bedeutung der Haarentfernung für den Heilungserfolg, die er durch Elektro-Epilation oder Rasur erreichte.

Erstbeschreibung des Pit Picking durch Peter Lord 1965  Schemazeichnung Pit Picking und Entlastungsschnitt (Neu gezeichnet nach Bascom, Rob & Smith's Surgery)

Zunächst fand diese „Lord-Millar-Prozedur“ nur wenig Beachtung. Erst John Bascom (Oregon, U.S.A.) sorgte für die weltweite Verbreitung dieser fortschrittlichen Technik, die er „follicle removal“ nannte. Mit großem Engagement unterstützte er weltweit Chirurgen beim Erlernen dieser Technik.

Wir wenden die Pit Picking Technik seit 2004 erfolgreich an. Mit der Erfahrung aus über 3500 Operationen haben wir die Technik kontinuierlich verbessert. Expertise und technologischer Fortschritt (Lupenbrille, 4MHz-Radiofrequenz-Chirurgie, Laser-Chirurgie und feine Instrumente aus plastischer Chirurgie, HNO und Kieferchirurgie) erlauben es heute, jede Steißbeinfistel minimal-invasiv zu behandeln. Von diesem Therapieprinzip profitieren Sie auch beim Rezidiv, wenn es nach einer (herkömmlichen) Operation zu einem Rückfall gekommen ist.

Ihre Vorteile durch dieses Behandlungskonzept:

  • Untersuchung, Beratung und Operation – alles an einem Tag
  • Behandlung in örtlicher Betäubung, keine Vollnarkose
  • Behandlung in der Praxis, kein Krankenhaus-Aufenthalt
  • Wesentlich kleinere Wunden
  • Schnelle Arbeits- und Sportfähigkeit
  • Erhalt der normalen Körperkontur, unauffällige Narben

Steißbeinfistel OP: Pit Picking "klassisch"

Unsere Bewertung:
3/5

Nach der Original-Beschreibung von Lord und Bascom werden bei diesem Eingriff lediglich die Pits ausgeschnitten als Hautzylinder „von der Größe eines Reiskorns“. Wir verwenden dafür Biopsiestanzen von 2 – 6 mm. Die eingeschlossenen Haare werden mit einem feinen Klemmchen herausgezogen, der Fistelgang ausgeschabt unter Belassen der Fistelkapsel. Manche Operateure setzen zusätzlich seitlich einen 1 – 2 cm langen Längsschnitt für den Sekretabfluß, die Entlastungsinzision.

Die Theorie ist, dass mit Entfernung des Fremdkörpers der Entzündungsreiz beseitigt ist und die Fistel heilen kann. Die Wunden und der Fistelgang verschließen sich mit der Zeit ohne weitere Maßnahmen durch Narbengewebe.

Pro

  • kleinstmöglicher Eingriff
  • ambulant durchführbar
  • kurze Behandlungsdauer 10 – 30 min
  • kurze Rekonvaleszenz 1 – 2 Wochen
  • Heilungsrate bis 70% 
  • wiederholt durchführbar
  • alle anderen Techniken bleiben möglich

Contra

  • bei stark vernarbten Fisteln nicht durchführbar
  • Säuberung von Haaren oft unvollständig
  • verhärteter Fistelstrang bleibt
  • Rezidivrate bis 30 %
  • Fistelgang oft spürbar trotz Abheilung der Öffnungen
Studien zu Pit Picking klassisch
Autor
Jahr
Anzahl
% Follow up
Jahre Follow up
% Rezidiv
% Komplikation
Bascom
1983
161
92
3,5
16
Keine Angabe
Colov
2013
75
96
1
29
14
Iesalnieks
2014
153
97
2,5
25,7
1,3
Ehrl
2017
38
57,2
2,7
13,2
18,4
Oliveira
2019
44
Keine Angabe
3,1
40,9
Keine Angabe

Mit dieser OP Technik habe ich im Jahr 2004  bei einfachen, nicht zu ausgedehnten Steißbeinfisteln begonnen. Die Erfahrungen waren so positiv, dass schon bald mehr und mehr Patienten nach der Pit-picking Technik fragten. Zu dieser Zeit war ich noch der Meinung, dass bei einem Rezidiv nach Pit-picking dann eine größere Operation unvermeidlich sei. Wir führten damals beim Rezidiv die Karydakis Plastik durch. Häufig kam jedoch die Nachfrage, ob man nicht noch einmal einen Versuch mit  Pit-picking unternehmen könnte.

 

Steißbeinfistel OP: Pit Picking + Laser (FiLaC/SiLaC)

Laser Operation (SiLaC – Sinus Laser Ablation of the Cyst)

Unsere Bewertung:
4/5
Schemazeichnung mit Fistelgang und Laser Sonde

In ausgewählten Fällen war ein erneutes Pit-picking bei Rezidiv erfolgreich. Dennoch konnte die Erfolgsrate der Pit-picking Operation von maximal 70 % nicht restlos überzeugen. Im Jahr 2011 stellten Wilhelm und 2013 Giamundo die FiLaC Lasertechnik zur Behandlung von Analfisteln vor.  

Der Gedanke lag nahe, die Lasersonde auch für die Steißbeinfistel zu verwenden. Und in der Tat ließ sich damit die Erfolgsrate auf über 80 % steigern. 

Die Laserbehandlung ist als Zusatzmaßnahme zum Pit Picking zu sehen. Entfernung der Pits und Säuberung des Fistelgangs erfolgen identisch. Danach wird die Lasersonde mehrere Male unter Energieabgabe durch den Fistelkanal gezogen, sodass die Innenschicht der Fistelkapsel ausgebrannt wird und die Kapsel schrumpft.

Pro

  • Alle Vorteile des Pit-picking
  • Verbesserte Heilungsrate bis 80 %
  • Schnellere Rückbildung von Blutungen und Sekretabsonderung
  • besonders schonende Behandlung langstreckiger Fisteln

Contra

  • vermehrte Schwellung in den ersten Tagen nach OP
  • ungeeignet für stark vernarbte und Akne inversa Fisteln
  • Selbstzahlerleistung
  • Fistelgang oft spürbar trotz Abheilung der Öffnungen
Studien zu FiLaC/SiLaC
Autor
Jahr
Anzahl
% Follow up
Jahre Follow up
% Rezidiv
% Komplikation
Bascom
Simple content
Simple content

Steißbeinfistel OP: Pit Picking + Sinusektomie

Minimal-invasive „tubuläre“ Ausschälung des Fistelgangs

Unsere Bewertung:
5/5
Schemazeichung zum Ausmaß der Fistelentfernung bei der Sinusektomie
Der schraffierte Bereich wird bei der Fistulektomie (Sinusektomie) entfernt, die Haut darüber weitgehend erhalten. Fehlerquelle beim Pit Picking: Belassen eines schräg verlaufenden Segments der Primärfistel Das wird bei der Fistulektomie (Sinusektomie) entfernt
Fehlerquelle beim Pit Picking: Belassen eines schräg verlaufenden Segments der Primärfistel

Bei der Entwicklung dieser Technik stand der Wunsch im Vordergrund, die vollständige Entfernung der eingeschlossenen Haare zu garantieren. Seit langem war bekannt, dass sich im Hohlraum einer Steißbeinfistel nicht immer viele und manchmal auch gar keine Haare  finden.

Bei dieser auch als “empty nest” – leeres (Haar-)Nest bezeichneten Konstellation konnte die feingewebliche Untersuchung entfernter Fisteln aber sehr häufig in die Wand der Fistelkapsel integrierte Haare nachweisen.

Der zweite Grund, warum man mit den Resultaten des klassischen pit-picking und auch der FiLaC/SiLaC nicht ganz zufrieden sein konnte, war die mechanische Irritation durch das oft knorpelartig verhärtete Gewebe der Fistelkapsel. Selbst wenn keine Entzündungen mehr auftraten, war Sitzen auf harter Unterlage dennoch nicht bequem.

Wie konnte man die Fistel entfernen, und die Haut darüber erhalten? Gab es nicht einen Mittelweg zwischen “Ausbürsten” des Gangs beim pit-picking und der vollständigen Ausschneidung?

Der erste Gedanke war, direkt im Fistelverlauf den Hautschnitt zu setzen, die Fistel sparsam auszulösen und die Haut durch Naht wieder zu verschließen. Bei Fisteln zur Seite hin gelang dies mit sehr ansprechenden Resultaten. Lag die Fistel direkt in der Mittellinie, hätte man wieder das Problem häufiger Wundheilungsstörungen gehabt.

Mit zunehmender Erfahrung konnte der Schnitt über der Fistel in der Länge immer weiter reduziert werden und wurde schließlich ganz verzichtbar. Die tubuläre Fistulektomie (schlauchförmige Fistelausschneidung) erwies sich als Lösung der obengenannten Probleme.

Mit der Optimierung des  Instrumentariums lässt sich diese Technik bei fast jeder Fistel anwenden und stellt in meiner Praxis mittlerweile die Standardmethode der Behandlung dar. Sie vereint die  Vorzüge kleiner Wunden wie beim pit-picking und der vollständigen Fistelentfernung wie bei der radikalen Excision.