Pit Picking statt "Metzger-Methode"

Operationen bei Steißbeinfistel

Steißbeinfistel OP

Vergleich der Operationsverfahren

Die Steißbeinfistel ist eine harmlose Erkrankung. Viele Probleme entstehen erst durch ausgedehnte Operationen und  Versäumnisse bei der Nachbehandlung.

Die Vielfalt der Operationsverfahren und ärztlichen Meinungen sorgen für Verwirrung. Unsere Übersicht liefert Ihnen alle Fakten für eine gute Entscheidung.

Steißbeinfistel Operationen

Abszeß-Drainage

Die akute Entzündung entschärfen

Ein kleiner Schnitt in Lokalanästhesie oder eine Punktion schaffen Entlastung. Schmerzen und Entzündung bilden sich zurück. In leichteren Fällen kann die Gabe eines Antibiotikums ausreichen. Die Fistel operieren wir dann gemäß Leitlinie unter optimalen Bedingungen etwa zwei Wochen später.

Unsere Empfehlungs-Ampel:

Grün unterlegte Abschnitte beschreiben eine aus unserer Sicht empfehlenswerte Behandlung

Gelb unterlegte Therapieoptionen halten wir für geeignet unter bestimmten Umständen

Rot signalisiert, daß wir die Behandlung für ungeeignet halten oder daß sie in Deutschland nicht angeboten wird

Die beste OP  Methode finden ..

… und dabei diese 3 wichtigen Ziele erreichen:

  • Beseitigung der chronischen Entzündung: Das Pit Picking nach Lord und Bascom entfernt selektiv die eingewachsenen Haarwurzeln und die im Fistelgang befindlichen Haare. Die FiLaC Technik beseitigt das innenliegende Fistelgewebe mit einer Laser-Sonde. Die Fistulektomie oder Sinusektomie schält den Fistelschlauch vollständig aus. Bei der konventionellen Steißbeinfistel OP wird die Fistel im Block mit Unterhautfettgewebe ausgeschnitten.
  • Verschluß der Wunde(n): Bei Pit Picking und Varianten sind die Wunden klein und heilen von selbst. Bei der herkömmlichen Operation wird entweder die Wunde offengelassen (offene Wundbehandlung) oder aber durch Naht, ggf. mit Verschiebung benachbarten Gewebes (plastische Rekonstruktion) verschlossen.
  • Vermeidung des Rückfalls (Rezidivs): Nicht nur die Art der Operation ist verantwortlich für die Rückfallrate. Die Bedeutung der  Wundbehandlung nach der Operation und die Rezidivprophylaxe durch Laser Haarentfernung wird oft unterschätzt. Darüber hinaus helfen die Aufgabe des Rauchens und die Gestaltung eines Arbeitsplatzes mit der Möglichkeit zeitweisen Arbeitens im Stehen.
Pit Picking
FiLaC/SiLaC
Sinusektomie
Radikalexcision
Karydakis
Limberg
Verfügbarkeit
Spezialpraxis/-klinik
Spezialpraxis/-klinik
Spezialpraxis/-klinik
Allgemeinchirurg
Spezialpraxis/-klinik
Spezialpraxis/-klinik
Stationär/ambulant
ambulant
ambulant/stationär
ambulant/stationär
stationär
stationär
stationär
Narkoseart*
LA
LA/ITN/SPA
LA/ITN/SPA
ITN/SPA
(LA)/ITN/SPA
ITN/SPA
OP Dauer
20 min
20 – 30 min
30 – 120 min
30 min
40 – 90 min
40 – 90 min
Arbeitsunfähigkeit
0 – 2 Wochen
0 – 2 Wochen
2 – 3 Wochen
1 – 12 Monate
4 Wochen
4 Wochen

* SPA = Spinalanästhesie, Rückenmarksnarkose, ITN = Intubationsnarkose, Vollnarkose, LA = Lokalanästhesie, örtliche Betäubung. 

Tabelle: Übersicht über die gebräuchlichsten OP Techniken bei Steißbeinfistel

Die Einschätzung beruht auf meiner persönlichen Erfahrung mit den in unserer Praxis vorstelligen Patienten. Sie unterliegt einem Selektionseffekt und einer gewissen Subjektivität. Konventionell operierte Patienten werden nur eine zweite Meinung suchen, wenn es im Verlauf der Wundheilung Probleme gibt oder wenn ein Rezidiv auftritt, und sind damit in unserem Kollektiv überproportional vertreten.

Meine Bewertung der OP – Techniken reicht von 0 Sternen (nicht empfehlenswert) bis zu 5 Sternen (Methode der ersten Wahl). Die aus unserer Sicht empfehlenswerten Verfahren haben wir grün unterlegt, bedingt geeignete mit gelb, und weniger empfehlenswerte mit rot.

Pit Picking und Weiterentwicklungen

Die „einfache“ Methode nach Lord und Bascom: Pit-picking – A Simple Treatment 

1965 erschien im British Journal of Surgery eine nur zwei Seiten lange Publikation des Chirurgen Peter Lord über eine neue, “einfache Behandlung” der Steißbeinfistel.

Auf unserer Seite über die Entstehung einer Steißbeinfistel haben wir erklärt, wie kleine, unscheinbaren Öffnungen das Eindringen von Haaren und Bakterien ermöglichen und damit eine chronische Entzündung verursachen. Peter Lord nannte diese Öffnungen „Pits“.

Er folgerte daraus, daß die vollständige Entfernung von Pits und eingespießten Haaren entscheidend sei für die Heilung. Die sparsame Ausschneidung der Pits nannte er „Pit Picking“, für die Reinigung des Fistelkanals empfahl er eine Rundbürste. Darüber hinaus erkannte Lord die Bedeutung der Haarentfernung für den Heilungserfolg, die er durch Elektro-Epilation oder Rasur erreichte.

Einfache Behandlung des Pilonidalsinus nach Lord
Originalpublikation des englischen Chirurgen Peter Lord
Pit Picking Bascom neu gezeichnet
Erstbeschreibung des Pit Picking durch Peter Lord 1965  Schemazeichnung Pit Picking und Entlastungsschnitt (Neu gezeichnet nach Bascom, Rob & Smith's Surgery)

Zunächst fand diese „Lord-Millar-Prozedur“ nur wenig Beachtung. Erst John Bascom (Oregon, U.S.A.) sorgte für die weltweite Verbreitung dieser fortschrittlichen Technik, die er „follicle removal“ nannte. Mit großem Engagement unterstützte er weltweit Chirurgen beim Erlernen dieser Technik.

Wir wenden die Pit Picking Technik seit 2004 erfolgreich an. Mit der Erfahrung aus über 3500 Operationen haben wir die Technik kontinuierlich verbessert. Expertise und technologischer Fortschritt (Lupenbrille, 4MHz-Radiofrequenz-Chirurgie, Laser-Chirurgie und feine Instrumente aus plastischer Chirurgie, HNO und Kieferchirurgie) erlauben es heute, jede Steißbeinfistel minimal-invasiv zu behandeln. Von diesem Therapieprinzip profitieren Sie auch beim Rezidiv, wenn es nach einer (herkömmlichen) Operation zu einem Rückfall gekommen ist.

Ihre Vorteile durch dieses Behandlungskonzept:

  • Untersuchung, Beratung und Operation – alles an einem Tag
  • Behandlung in örtlicher Betäubung, keine Vollnarkose
  • Behandlung in der Praxis, kein Krankenhaus-Aufenthalt
  • Wesentlich kleinere Wunden
  • Schnelle Arbeits- und Sportfähigkeit
  • Erhalt der normalen Körperkontur, unauffällige Narben

Pit Picking "klassisch": LORD - BASCOM - OP

Unsere Bewertung:
3/5

Nach der Original-Beschreibung von Lord und Bascom werden bei diesem Eingriff lediglich die Pits ausgeschnitten als Hautzylinder „von der Größe eines Reiskorns“. Wir verwenden dafür Biopsiestanzen von 2 – 6 mm. Die eingeschlossenen Haare werden mit einem feinen Klemmchen herausgezogen, der Fistelgang ausgeschabt unter Belassen der Fistelkapsel. Manche Operateure setzen zusätzlich seitlich einen 1 – 2 cm langen Längsschnitt für den Sekretabfluß, die Entlastungsinzision.

Die Theorie ist, dass mit Entfernung des Fremdkörpers der Entzündungsreiz beseitigt ist und die Fistel heilen kann. Die Wunden und der Fistelgang verschließen sich mit der Zeit ohne weitere Maßnahmen durch Narbengewebe.

Pit Picking "klassisch" - Wann wenden wir die Methode an?

  • bei wenig vernarbten und nicht voroperierten Steißbeinfisteln
  • bei Jugendlichen < 14 Jahre

Pro

  • kleinstmöglicher Eingriff
  • ambulant durchführbar
  • kurze Behandlungsdauer 10 – 30 min
  • kurze Heilungsdauer 1 – 2 Wochen
  • Heilungsrate bis 70% 
  • wiederholt durchführbar
  • alle anderen Techniken bleiben möglich

Contra

  • bei stark vernarbten Fisteln nicht durchführbar
  • Säuberung von Haaren oft unvollständig
  • verhärteter Fistelstrang bleibt
  • Rezidivrate bis 30 %
  • Fistelgang oft spürbar trotz Abheilung der Öffnungen
Studien zu Pit Picking klassisch
Autor
Jahr
Anzahl
% Follow up
Jahre Follow up
% Rezidiv
% Komplikation
Bascom
1983
161
92
3,5
16
Keine Angabe
Colov
2013
75
96
1
29
14
Iesalnieks
2014
153
97
2,5
25,7
1,3
Ehrl
2017
38
57,2
2,7
13,2
18,4
Oliveira
2019
44
Keine Angabe
3,1
40,9
Keine Angabe
Delshad
2019
58
88
0,4
8,0
Keine Angabe

Mit dieser OP Technik habe ich im Jahr 2004  bei einfachen, nicht zu ausgedehnten Steißbeinfisteln begonnen. Die Erfahrungen waren so positiv, dass schon bald mehr und mehr Patienten nach der Pit-picking Technik fragten. Zu dieser Zeit war ich noch der Meinung, dass bei einem Rezidiv nach Pit-picking dann eine größere Operation unvermeidlich sei. Wir führten damals beim Rezidiv die Karydakis Plastik durch. Häufig kam jedoch die Nachfrage, ob man nicht noch einmal einen Versuch mit  Pit-picking unternehmen könnte.

 

Pit Picking + Laser (FiLaC/SiLaC): WILHELM Laser OP

Laser Operation (SiLaC – Sinus Laser Ablation of the Cyst)

Unsere Bewertung:
3.5/5
Schemazeichnung mit Fistelgang und Laser Sonde

In ausgewählten Fällen war ein erneutes Pit-picking bei Rezidiv erfolgreich. Dennoch konnte die Erfolgsrate der Pit-picking Operation von maximal 70 % nicht restlos überzeugen. Im Jahr 2011 stellten Wilhelm und 2013 Giamundo die FiLaC Lasertechnik zur Behandlung von Analfisteln vor.  

Der Gedanke lag nahe, die Lasersonde auch für die Steißbeinfistel zu verwenden. Und in der Tat ließ sich damit die Erfolgsrate auf über 80 % steigern. 

Die Laserbehandlung ist als Zusatzmaßnahme zum Pit Picking zu sehen. Entfernung der Pits und Säuberung des Fistelgangs erfolgen identisch. Danach wird die Lasersonde mehrere Male unter Energieabgabe durch den Fistelkanal gezogen, sodass die Innenschicht der Fistelkapsel ausgebrannt wird und die Kapsel schrumpft.

FiLaC / SiLaC - wann wenden wir die Methode an?

  • insgesamt selten
  • bei langen Fistelgängen
  • bei zahlreichen Fistelöffnungen
  • bei Präferenz des Patienten auf schnellstmöglicher Rekonvaleszenz („downtime“)
  • zur Symptomlinderung bei schwierig zu heilenden Mehrfachrezidiven und Akne inversa

Pro

  • Alle Vorteile des Pit-picking
  • Verbesserte Heilungsrate bis 80 %
  • Schnelle Rückbildung von Blutungen und Sekretabsonderung

Contra

  • vermehrte Schwellung in den ersten Tagen nach OP
  • Selbstzahlerleistung
  • Fistelgang oft spürbar trotz Abheilung der Öffnungen
Studien zu FiLaC/SiLaC
Autor
Jahr
Anzahl
% Follow up
Jahre Follow up
% Rezidiv
% Komplikation
Dessily
219
200
77,5
10,44
14,9
15,0

Pit Picking + Sinusektomie: Unsere bevorzugte Technik

„Pit Picking 2.0“ Minimal-invasive „tubuläre“ Ausschälung des Fistelgangs

Unsere Bewertung:
5/5
Schemazeichung zum Ausmaß der Fistelentfernung bei der Sinusektomie
Der schraffierte Bereich wird bei der Fistulektomie (Sinusektomie) entfernt, die Haut darüber weitgehend erhalten. Fehlerquelle beim Pit Picking: Belassen eines schräg verlaufenden Segments der Primärfistel Das wird bei der Fistulektomie (Sinusektomie) entfernt

Was ist an Pit Picking und FiLaC zu verbessern?

Ziel ist es, die vollständige Entfernung der eingeschlossenen Haare zu garantieren.

Seit langem weiß man, dass sich im Hohlraum einer Steißbeinfistel nicht immer Haare finden.

Bei dieser auch als “empty nest” – leeres (Haar-)Nest bezeichneten Konstellation zeigt die mikroskopische Untersuchung oft in die Wand der Fistelkapsel integrierte Haare – eine mögliche Ursache für das Rezidiv nach Pit Picking.

Darüber hinaus führt die mechanische Irritation durch die knorpelartig verhärtete Fistelkapsel zu Beschwerden. Mit der Entfernung der Fistelkapsel wird Sitzen auf harter Unterlage wieder bequem.

Evolution der Operationstechnik

Gibt es einen Mittelweg zwischen “Ausbürsten” des Gangs beim pit-picking und der vollständigen Ausschneidung?

Der erste Gedanke war ein Hautschnitt im Fistelverlauf mit abschließender Hautnaht. Bei seitlichen oder schräg verlaufenden Fisteln gelingt dies sehr gut. Verläuft die Fistel genau in der Mitte, hat man damit wieder das Problem der Naht an ungünstiger Stelle.

Mit zunehmender Erfahrung wurde der notwendige Schnitt immer kürzer. Die tubuläre Fistulektomie (schlauchförmige Fistelausschneidung), auch Sinusektomie genannt, löst die obengenannten Probleme.

Lupenbrille, Tumeszenz-Anästhesie und der Laser 470 nm bieten höchst Präzision und Schmerzfreiheit. Die Sinusektomie ist deshalb die Standardmethode in meiner Praxis.

Pit Segment
Fehlerquelle beim Pit Picking: Belassen eines schräg verlaufenden Segments der Primärfistel

Pro

  • Vollständige Fistelentfernung ohne große Wunde
  • Heilungsrate bis über 90 %
  • Beseitigung oder zumindest Verminderung schmerzhafter Verhärtungen
  • Auch beim Rezidiv anwendbar
  • Ambulante Operation möglich
  • Kurze Arbeitsunfähigkeit 
  • Keine körperliche Schonung notwendig
  • Kostenübernahme durch alle Krankenkassen

Contra

  • Nur wenige Ärzte in Europa haben ausreichende Erfahrung
  • Längere OP Dauer 30 – 120 min
  • Innere Wundhöhle entspricht dem Volumen der entfernten Fistel
  • Anfänglich Absonderung von Wundflüssigkeit
  • Anfänglich Schmerz bei Belastung

Endoskopische Pilonidal Sinus Therapie: EPSiT

Schlüsselloch-Chirurgie für schwierige Fälle

Unsere Bewertung:
4/5

Eine Herausforderung bei allen minimalinvasiven Verfahren ist die schwierige Sicht über kleine Öffnungen in eine schmale Fistelhöhle. Wir verwenden dafür routinemäßig eine Lupenbrille mit 2,5 facher Vergrößerung und eingebauter, leistungsstarker Beleuchtung.

In der Bauchchirurgie und Unfallchirurgie ist das endoskopische Operieren über eine Staboptik schon lange Standard. Wir haben in diese Technologie investiert. Wenn sinnvoll, verwenden wir eine 2,7 mm dünne Optik mit einer hochauflösenden Kamera der Fa. Stryker,  wie sie zum Beispiel auch für die Gelenksspiegelung (Arthroskopie) zum Einsatz kommt. So kann man unter videoassistierter Sicht das Fistelgewebe mit Laser verdampfen (Laserablation)Blutungen stillen und die Vollständigkeit einer Fistelentfernung überprüfen.

Meinero et al. verwenden dazu das Analfistel-Instrumentarium der Fa. Storz (VAAFT) und haben für diese Vorgehensweise dem Begriff “Endoskopische Pilonidal Sinus Therapie – EPSIT” geprägt. Milone verwendet ein Hysteroskop (Kamera zur Spiegelung der Gebärmutter) und bipolaren Strom zum Abtragen von Fistelgewebe.

… Beitrag in Arbeit

Radikale Ausschneidung ("Metzger Methode"): Die konventionelle Operation

Großflächige Entfernung mit offener Wundbehandlung

Unsere Bewertung:
1/5

Historische Entwicklung

Ausgehend von der Annahme einer angeborenen Fehlbildung wurde seit Anfang des 20. Jahrhunderts eine radikale (lat. radix = Wurzel) Ausschneidung des fisteltragenden Gewebes gefordert. Um Rezidive zu vermeiden, wurde ein “Sicherheitsabstand” gesunden Gewebes mit entfernt. Damit hätten bei vollständiger Entfernung keine Rückfälle (Rezidive) auftreten können. 

Es gab aber dennoch Rezidive!

Damit musste die Theorie einer von Geburt an bestehenden Erkrankung infrage gestellt werden. Die nahe liegende Konsequenz, das chirurgische Vorgehen zu überdenken, wurde nicht gezogen.

Stattdessen (er-)fand man neue Begründungen für die Radikaloperation. Die entstehende, großflächige Narbe sollte durch ihre Haarfreiheit vor dem erneuten Einwachsen von Haaren schützen.

Und dann? Wie läßt sich ein Wundverschluß erreichen?

Grundsätzlich gibt es 3 Möglichkeiten: die offene Wundbehandlung, das kaum noch gebräuchliche Säumen der Wundränder zur Abflachung (Marsupialisation) und der Verschluss der Wunde durch Naht.

Offene Wundbehandlung

Gemeint ist damit nicht selten: Abwarten. Die 5-10 cm lange und 3 – 5  Zentimeter breite Wunde soll sich mit Narbengewebe füllen. Zur Vermeidung eines vorzeitigen Verschlusses wird die Wundhöhle mit  einer Tamponade ausgestopft.

Es gibt zwei Wege der Wundheilung: Die primäre Wundheilung tritt ein, wenn die Wundränder engen Kontakt haben, z.B. bei einer genähten Wunde. Zunächst verklebt sie mit Fibrin, einem Protein aus Gerinnungsfaktoren im Blut. Festigkeit gewinnt die Narbe im zweiten Schritt, wenn sich Bindegewebszellen vermehren und stabile Kollagenfasern bilden.

Nach der radikalen Ausschneidung ist nur die sekundäre Wundheilung möglich. Zunächst reinigt sich die Wunde. Dann füllt sie sich mit Granulationsgewebe. Wenn das Hautniveau erreicht ist, wächst in einem letzten Schritt neue Haut über die Narbe.

Bei sekundärer Wundheilung bringt körperliche Schonung keinen Nutzen. Wundinfektionen sind selten. In der Steißbeinregion sind nachwachsende Haare und lose Haare aus anderen Körperregionen sowie textile Partikel aus der Kleidung die häufigsten Störfaktoren. Wir haben schon Haare von anderen Familienmitgliedern und Haustieren in nicht heilenden Wunden bei Steißbeinfistel gefunden.

Aufgeplatzte Naht nach Naht zu nahe der Mittellinie
Hier ist die Naht in der Mittellinie aufgeplatzt. Damit ist die Situation wie bei primär offener Wundebehandlung.

Einfache Naht in der Mittellinie

Es wäre ein naheliegender Gedanke, die Wunde einfach durch Naht zu verschließen, gerade bei kleinen Wunden. 

Leider heilt die einfache Naht in der Mittellinie nur in einem Teil der Fälle ohne Probleme.

Nachwachsende und lose Haare dringen in die genähte Wunde ein, die Fäden behindern die notwendige Rasur.

Feuchtigkeit und bakterielle Besiedelung begünstigen Wundinfekte. Die Naht platzt wieder auf oder muss vorzeitig geöffnet werden.

Scherkräfte und ständige Bewegung lassen die Nähte locker werden.

Von einer Naht in der Mittellinie wird daher in der aktuellen Leitlinie abgeraten. Im gut begründeten Einzelfall kann eine solche Naht dennoch helfen, die Heilungszeit abzukürzen. Voraussetzungen sind aus meiner Erfahrung

  • (weitgehend) entzündungsfreie  Verhältnisse bei der Operation
  • Behandlung mit Laserepilation am OP Tag
  • engmaschige Kontrollen mit akribischer Entfernung von Haaren im Wundbereich
  • frühzeitiger Fadenzug um den 10. Tag nach der OP

 

Komplikation bei Pilonidalsinus OP mit Naht
1 Woche nach Hautnaht sind bereits zahlreiche Haare in die Wunde eingedrungen. In diesem Fall problemlose Ausheilung nach Fadenzug und Entfernung der Haare.
Schema Metzger Methode
Spindelförmige Schnittführung bei en-bloc Entfernung einer Steißbeinfistel

Wie die Wunde nach so einer Operation aussehen kann, sehen Sie z.B. auf dieser Seite eines Betroffenen

Operationsablauf Radikaloperation ("Excision in toto")

  • Meist Operation in Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) 
  • Meist stationäre Operation im Krankenhaus stationär durchgeführt.
  • Der schlafende Patient wird zunächst in die Bauchlage gedreht. Die Haut wird desinfiziert und die Umgebung steril abgedeckt.
  • Die meisten Chirurgen spritzen zuerst einen blauen Farbstoff, um die Dimension der Fistel an der Blaufärbung erkennen zu können.
  • Mit Skalpell oder Elektromesser wird ein spindelförmiger (“wetzsteinförmiger”) Gewebsblock “sicher im Gesunden” bis auf die Knochenhaut (Faszie) ausgeschnitten. 
  • Die Wunde bleibt offen. Oft erfolgt eine Tamponade (Ausstopfen der Wunde) mit sterilen Kompressen oder Jodoform-getränkten Textilstreifen.
  • Diese Tamponaden werden regelmäßig gewechselt. Die Patienten werden meist instruiert, die Wunde regelmäßig auszuduschen.

Hier findet sich ein Video der konventionellen Ausschneidung. Formulierungen des Operationsprotokolls finden sich z.B. auf OP-Bericht.de.

Radikaloperation - wann wenden wir die Methode an?

  • bei typischer Steißbeinfistel: Nie
  • bei Akne inversa: wenn konservative Therapie und minimalinvasive Operation nicht zum Erfolg geführt haben

Pro

  • Einfache Operationstechnik
  • flächendeckend verfügbar
  • vollständige Fistelentfernung leicht zu erreichen

Contra

  • große Wunde 
  • langwierige Heilung
  • ungünstige Narben
  • hohe Rate an ausbleibender Heilung
  • hohe Rezidivrate

Seitlicher Wundverschluß: KARYDAKIS - OP

Plastische Rekonstruktion

Unsere Bewertung:
4.5/5

Diese Technik geht auf den griechischen Militärchirurgen Georg E. Karydakis zurück. Er erkannte das Problem der schwierigen Heilung und hohen Rezidivrate. Mit seiner 1974 publizierten Technik einer zur Seite (lateral) verlagerten Schnittführung und Rekonstruktion der Wunde im Jahr 1974 verbesserte er die Ergebnisse der Steißbeinfistel – Chirurgie erheblich.

Asymmetrische Ausschneidung Schemazeichnung Karydakis OP bei Abschluß der Operation

Operationsablauf Karydakis OP

  • Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie)
  • Stationäre Behandlung und Bauchlagerung 
  • Die Ausschneidung erfolgt zur Seite versetzt. Die Länge des Schnitts beträgt mindestens 5 cm.
  • Ein Verschluß durch Naht wird auf der Seite “lateralisiert”, “off-midline” – mindestens 2 cm seitlich der Mittellinie – und unter Abflachung der Gesäßfalte erreicht.
  • Eine Saugdrainage (Redon) kann eingelegt werden.
  • 3 Wochen sind Schonung und Entlastung angezeigt.
  • Bei unkompliziertem Verlauf ist dann die Abheilung erreicht. Die Abflachung der Gesäßfalte soll Rückfällen vorbeugen.
  • Den Ablauf der Operation können Sie z.B. auf www.webop.de nachvollziehen.
Schemazeichnung eines Sinus pilonidalis in axialer Schnittführung
Schema einer Steißbeinfistel im Querschnitt (1 M. glutaeus max., 2, M. glutaeus med., 3 Unterhautfett, 4 Os sakrum, 5 Fistelhöhle, 6 Pit, 7 Hüftkopf, 8 oberflächliche Körperfaszie)
Defekt nach Entfernung der Steissbeinfistel
Asymmetrische Schnittführung bei der Entfernung
Vorbereitung der Rekonstruktion
Vorbereitung des Wundverschlusses, Vorlegen der tiefen Naht
Vollendung der Rekonstruktion
Abschluß des Wundverschlusses mit Abflachung der Gesäßfalte

Karydakis OP - wann wenden wir die Methode an?

  • bei typischer, nicht voroperierter Steißbeinfistel: Selten
  • bei Akne inversa: Sehr selten
  • bei Rezidiv nach Radikaloperation, wenn minimal-invasive OP nicht zum Erfolg geführt hat

Pro

  • Auch große Defekte lassen sich verschließen
  • Sehr gute Heilungsraten: Karydakis selbst gibt bei 6545 in 24 Jahren operierten Patienten eine Rezidivrate von 1 %, eine Komplikationsrate von 8,5 % und eine Nachuntersuchungsrate von 95 % an!
  • Niedrige Rezidivrate (0 – 6 %) durch seitliche Narbe und Abflachung einer tiefen Gesäßfalte

Contra

  • Technisch anspruchsvolle Operation, erfahrener Operateur erforderlich 
  • Auch bei optimaler OP Technik 8 – 23 % Hämatome (Blutergüsse) und Wundheilungsstörungen
  • Serombildung möglich (Flüssigkeitsansammlungen unter der Narbe)
  • Sichtbare Narbe
  • Veränderte Körperkontur
Studien zu Karydakis OP
Autor
Jahr
Anzahl
% Follow up
Jahre Follow up
% Rezidiv
% Komplikation
Petersen
2006
97
100
0,8
keine Angabe
21

Verschluß durch Rotationslappen: LIMBERG - OP

Plastische Rekonstruktion

Unsere Bewertung:
2/5

Diese Technik geht auf den russischen Kieferchirurgen Alexander A. Limberg zurück, der eine Technik zum Verschluß eines rauten- (rhombus-) förmigen Defekts 1948 in Russisch und 1966 in Englisch publizierte. 1984 wurde diese Technik von A.S. G. Azab in Ägypten erstmals zum Verschluß einer Steißbeinfistelwunde verwendet. Die unten stehende Beschreibung der Limberg Operation folgt dieser Publikation.

Neben der Karydakis Operation wird unter den Verfahren mit plastischem Wundverschluss die Limberg Plastik am häufigsten angewendet. Es werden exzellente Ergebnisse berichtet. Wir sehen in  unserer Sprechstunde leider häufig Patienten, bei denen trotz (oder gerade wegen?) einer extrem ausgedehnten Operation komplizierte Rezidive aufgetreten sind.

Schemazeichnung Limberg OP Abgeschlossene Nahtreihe nach Limberg OP

Vorher: Planung der Lappen – Plastik nach Limberg mit rhombenförmiger Schnittführung

Nachher: Verlauf der Hautnaht bei Limberg Plastik (die Naht liegt in der Mittellinie!)

Operationsablauf Limberg OP

  • Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie), stationäre Behandlung und Bauchlagerung 
  • Ausschneidung und Rotationslappen sind rhombusförmig (d.h. alle Seiten weisen die gleiche Länge auf, anders als beim “Rhomboid”)
  • Die jeweils gegenüberliegenden Innenwinkel betragen 60° und 120°.
  • Die die Fistel enthaltende Raute wird bis auf die Knochenhaut (Periost) des Steißbeins und die Muskelhaut des Gesäßmuskels (Glutealfascie) ausgeschnitten.
  • Eine Saugdrainage wird eingelegt.
  • Der gestielte Rhombus-Lappen wird in die Mittellinienwunde verlagert und in 2 Schichten vernäht.
  • Die Entnahmestelle des Lappens wird durch schräge Naht verschlossen.
  • Für 10 Tage wird der Patient ausschließlich auf die Seite gelagert.  
  • Dann erfolgt die Entfernung der Hautfäden.
  • Rasur und Ausduschen wurde empfohlen. 
  • Bei unkompliziertem Verlauf ist dann die Abheilung erreicht. 

Häufig wird die Limberg Plastik in der oben gezeigten Art durchgeführt. Die Positionierung der Nähte, wie zum Beispiel in der Publikation von Bozkurt dargestellt, ist dabei ausgesprochen ungünstig. Ausgerechnet die ohnehin zu Wundheilungsstörungen neigenden, spitzwinkligen Anteile der Raute liegen in der problematischen Mittellinie. Weiterhin beobachten wir häufig, dass sich in der Mitte des Lappens eine Art neue Gesäßfalte bildet, die besonders für neue “pits” prädisponiert.

Wenn man also diese Technik überhaupt anwendet, muss für eine ausreichende Verlagerung zur Seite gesorgt werden, wie in den unten stehenden Bildern schematisch dargestellt (Wysocki 2019).

Typ IV A Rezidiv nach Limberg OP wegen Sinus pilonidalis
Typ IV A Rezidiv nach Limberg OP
Neue Pits nach Limberg Flap in der neuen Mittellinie
Neue Pits nach Limberg Flap in der neuen Mittellinie
Limberg Planung
Vorher: Hier wurde die Lappenplastik korrekt angelegt mit einer breiten Hautbrücke in der Mittellinie
Schemazeichnung Limberg OP nach Abschluss der Naht
Nachher: Abschluss der Operation, ein spitzer Winkel der Schnittführung in der Mittellinie konnte vermieden werden

Limberg OP - wann wenden wir die Methode an?

  • Nie, da es in fast allen Situationen bessere Alternativen gibt

Pro

  • Auch große Defekte lassen sich verschließen

  • Prinzipiell an jeder Lokalisation möglich

  • Gute primäre Heilungsraten

Contra

  • Ungünstiges kosmetisches Ergebnis mit deformierter Körperkontur

  • Häufige Rezidive (Typ IV a) bei Anwendung in der Mittellinie

  • Oft Ausbildung zahlreicher “pits” in der neuen Mittellinie. Daher unbedingt Laser-Epilation zu empfehlen, wenn eine Limberg Operation bereits durchgeführt wurde.