Chirurgische Operation allgemein
Steißbeinfistel OP

Steißbeinfistel - Operation

Die Steißbeinfistel ist eine harmlose Erkrankung. Viele Probleme entstehen erst durch ausgedehnte Operationen und  Versäumnisse bei der Nachbehandlung. In der neuen Leitlinie „Sinus Pilonidalis“ (Patientenfassung 2020) wird die Ausschneidung mit offener Wundbehandlung als Standard OP Methode genannt. Erstmalig wird aber darauf hingewiesen, das Ausmaß dieser Entfernung so gering wie möglich zu halten.

Wie Sie die beste Methode finden ..

… und dabei diese 3 wichtigen Behandlungsziele erreichen:

  • die Entfernung der Fistel: Das Pit Picking nach Lord und Bascom entfernt nur die eingewachsenen Haarwurzeln und die im Fistelgang befindlichen Haare, die FiLaC Technik darüber hinaus das entzündliche Granulationsgewebe. Die Fistulektomie schließt die Entfernung der verhärteten Fistelkapsel mit ein. Bei der konventionellen Steißbeinfistel OP wird die Fistel im Block mit Unterhautfettgewebe ausgeschnitten.
  • der Verschluß der Wunde: Bei Pit Picking und Varianten sind die Wunden klein und heilen von selbst. Bei der herkömmlichen Operation wird entweder die Wunde offengelassen (offene Wundbehandlung) oder aber durch Naht, ggf. mit Verschiebung benachbarten Gewebes (plastische Rekonstruktion) verschlossen.
  • die Vermeidung eines Rückfalls (Rezidiv): Nicht nur die Art der Operation ist verantwortlich für die Rückfallrate. Die Bedeutung der  Wundbehandlung nach der Operation und die Rezidivprophylaxe durch Laser Haarentfernung wird oft unterschätzt. Darüber hinaus helfen die Aufgabe des Rauchens und die Gestaltung eines Arbeitsplatzes mit der Möglichkeit zeitweisen Arbeitens im Stehen.

Operation der Steissbeinfistel - OP Techniken

Die Einschätzung beruht auf meiner persönlichen Erfahrung mit den in unserer Praxis vorstelligen Patienten. Sie unterliegt einem Selektionseffekt und einer gewissen Subjektivität. Konventionell operierte Patienten werden nur eine zweite Meinung suchen, wenn es im Verlauf der Wundheilung Probleme gibt oder wenn ein Rezidiv auftritt, und sind damit in unserem Kollektiv überproportional vertreten.

Meine Bewertung der OP – Techniken reicht von 0 Sternen (nicht empfehlenswert) bis zu 5 Sternen (Methode der ersten Wahl). Die aus unserer Sicht empfehlenswerten Verfahren haben wir grün unterlegt, bedingt geeignete mit gelb, und weniger empfehlenswerte mit rot.

Pit Picking und Weiterentwicklungen

Die „einfache“ Methode nach Lord und Bascom: Pit-picking – A Simple Treatment 

1965 erschien im British Journal of Surgery eine nur zwei Seiten lange Publikation des Chirurgen Peter Lord über eine neue, “einfache Behandlung” der Steißbeinfistel.

Auf unserer Seite über die Entstehung einer Steißbeinfistel haben wir erklärt, wie kleine, unscheinbaren Öffnungen das Eindringen von Haaren und Bakterien ermöglichen und damit eine chronische Entzündung verursachen. Peter Lord nannte diese Öffnungen „Pits“.

Er folgerte daraus, daß die vollständige Entfernung von Pits und eingespießten Haaren entscheidend sei für die Heilung. Die sparsame Ausschneidung der Pits nannte er „Pit Picking“, für die Reinigung des Fistelkanals empfahl er eine Rundbürste. Darüber hinaus erkannte Lord die Bedeutung der Haarentfernung für den Heilungserfolg, die er durch Elektro-Epilation oder Rasur erreichte.

Einfache Behandlung des Pilonidalsinus nach Lord
Originalpublikation des englischen Chirurgen Peter Lord
Pit Picking Bascom neu gezeichnet
Erstbeschreibung des Pit Picking durch Peter Lord 1965  Schemazeichnung Pit Picking und Entlastungsschnitt (Neu gezeichnet nach Bascom, Rob & Smith's Surgery)

Zunächst fand diese „Lord-Millar-Prozedur“ nur wenig Beachtung. Erst John Bascom (Oregon, U.S.A.) sorgte für die weltweite Verbreitung dieser fortschrittlichen Technik, die er „follicle removal“ nannte. Mit großem Engagement unterstützte er weltweit Chirurgen beim Erlernen dieser Technik.

Wir wenden die Pit Picking Technik seit 2004 erfolgreich an. Mit der Erfahrung aus über 3500 Operationen haben wir die Technik kontinuierlich verbessert. Expertise und technologischer Fortschritt (Lupenbrille, 4MHz-Radiofrequenz-Chirurgie, Laser-Chirurgie und feine Instrumente aus plastischer Chirurgie, HNO und Kieferchirurgie) erlauben es heute, jede Steißbeinfistel minimal-invasiv zu behandeln. Von diesem Therapieprinzip profitieren Sie auch beim Rezidiv, wenn es nach einer (herkömmlichen) Operation zu einem Rückfall gekommen ist.

Ihre Vorteile durch dieses Behandlungskonzept:

  • Untersuchung, Beratung und Operation – alles an einem Tag
  • Behandlung in örtlicher Betäubung, keine Vollnarkose
  • Behandlung in der Praxis, kein Krankenhaus-Aufenthalt
  • Wesentlich kleinere Wunden
  • Schnelle Arbeits- und Sportfähigkeit
  • Erhalt der normalen Körperkontur, unauffällige Narben

Pit Picking "klassisch": LORD - BASCOM - OP

Unsere Bewertung:
3/5

Nach der Original-Beschreibung von Lord und Bascom werden bei diesem Eingriff lediglich die Pits ausgeschnitten als Hautzylinder „von der Größe eines Reiskorns“. Wir verwenden dafür Biopsiestanzen von 2 – 6 mm. Die eingeschlossenen Haare werden mit einem feinen Klemmchen herausgezogen, der Fistelgang ausgeschabt unter Belassen der Fistelkapsel. Manche Operateure setzen zusätzlich seitlich einen 1 – 2 cm langen Längsschnitt für den Sekretabfluß, die Entlastungsinzision.

Die Theorie ist, dass mit Entfernung des Fremdkörpers der Entzündungsreiz beseitigt ist und die Fistel heilen kann. Die Wunden und der Fistelgang verschließen sich mit der Zeit ohne weitere Maßnahmen durch Narbengewebe.

Pro

  • kleinstmöglicher Eingriff
  • ambulant durchführbar
  • kurze Behandlungsdauer 10 – 30 min
  • kurze Rekonvaleszenz 1 – 2 Wochen
  • Heilungsrate bis 70% 
  • wiederholt durchführbar
  • alle anderen Techniken bleiben möglich

Contra

  • bei stark vernarbten Fisteln nicht durchführbar
  • Säuberung von Haaren oft unvollständig
  • verhärteter Fistelstrang bleibt
  • Rezidivrate bis 30 %
  • Fistelgang oft spürbar trotz Abheilung der Öffnungen
Studien zu Pit Picking klassisch
Autor
Jahr
Anzahl
% Follow up
Jahre Follow up
% Rezidiv
% Komplikation
Bascom
1983
161
92
3,5
16
Keine Angabe
Colov
2013
75
96
1
29
14
Iesalnieks
2014
153
97
2,5
25,7
1,3
Ehrl
2017
38
57,2
2,7
13,2
18,4
Oliveira
2019
44
Keine Angabe
3,1
40,9
Keine Angabe

Mit dieser OP Technik habe ich im Jahr 2004  bei einfachen, nicht zu ausgedehnten Steißbeinfisteln begonnen. Die Erfahrungen waren so positiv, dass schon bald mehr und mehr Patienten nach der Pit-picking Technik fragten. Zu dieser Zeit war ich noch der Meinung, dass bei einem Rezidiv nach Pit-picking dann eine größere Operation unvermeidlich sei. Wir führten damals beim Rezidiv die Karydakis Plastik durch. Häufig kam jedoch die Nachfrage, ob man nicht noch einmal einen Versuch mit  Pit-picking unternehmen könnte.

 

Pit Picking + Laser (FiLaC/SiLaC): WILHELM Laser OP

Laser Operation (SiLaC – Sinus Laser Ablation of the Cyst)

Unsere Bewertung:
3.5/5
Schemazeichnung mit Fistelgang und Laser Sonde

In ausgewählten Fällen war ein erneutes Pit-picking bei Rezidiv erfolgreich. Dennoch konnte die Erfolgsrate der Pit-picking Operation von maximal 70 % nicht restlos überzeugen. Im Jahr 2011 stellten Wilhelm und 2013 Giamundo die FiLaC Lasertechnik zur Behandlung von Analfisteln vor.  

Der Gedanke lag nahe, die Lasersonde auch für die Steißbeinfistel zu verwenden. Und in der Tat ließ sich damit die Erfolgsrate auf über 80 % steigern. 

Die Laserbehandlung ist als Zusatzmaßnahme zum Pit Picking zu sehen. Entfernung der Pits und Säuberung des Fistelgangs erfolgen identisch. Danach wird die Lasersonde mehrere Male unter Energieabgabe durch den Fistelkanal gezogen, sodass die Innenschicht der Fistelkapsel ausgebrannt wird und die Kapsel schrumpft.

Pro

  • Alle Vorteile des Pit-picking
  • Verbesserte Heilungsrate bis 80 %
  • Schnellere Rückbildung von Blutungen und Sekretabsonderung
  • besonders schonende Behandlung langstreckiger Fisteln

Contra

  • vermehrte Schwellung in den ersten Tagen nach OP
  • ungeeignet für stark vernarbte und Akne inversa Fisteln
  • Selbstzahlerleistung
  • Fistelgang oft spürbar trotz Abheilung der Öffnungen
Studien zu FiLaC/SiLaC
Autor
Jahr
Anzahl
% Follow up
Jahre Follow up
% Rezidiv
% Komplikation
Bascom
Simple content
Simple content

Pit Picking + Sinusektomie: Unsere bevorzugte Technik

„Pit Picking 2.0“ Minimal-invasive „tubuläre“ Ausschälung des Fistelgangs

Unsere Bewertung:
5/5
Schemazeichung zum Ausmaß der Fistelentfernung bei der Sinusektomie
Der schraffierte Bereich wird bei der Fistulektomie (Sinusektomie) entfernt, die Haut darüber weitgehend erhalten. Fehlerquelle beim Pit Picking: Belassen eines schräg verlaufenden Segments der Primärfistel Das wird bei der Fistulektomie (Sinusektomie) entfernt
Pit Segment
Fehlerquelle beim Pit Picking: Belassen eines schräg verlaufenden Segments der Primärfistel

Bei der Entwicklung dieser Technik stand der Wunsch im Vordergrund, die vollständige Entfernung der eingeschlossenen Haare zu garantieren. Seit langem war bekannt, dass sich im Hohlraum einer Steißbeinfistel nicht immer viele und manchmal auch gar keine Haare  finden.

Bei dieser auch als “empty nest” – leeres (Haar-)Nest bezeichneten Konstellation konnte die feingewebliche Untersuchung entfernter Fisteln aber sehr häufig in die Wand der Fistelkapsel integrierte Haare nachweisen.

Der zweite Grund, warum man mit den Resultaten des klassischen pit-picking und auch der FiLaC/SiLaC nicht ganz zufrieden sein konnte, war die mechanische Irritation durch das oft knorpelartig verhärtete Gewebe der Fistelkapsel. Selbst wenn keine Entzündungen mehr auftraten, war Sitzen auf harter Unterlage dennoch nicht bequem.

Wie konnte man die Fistel entfernen, und die Haut darüber erhalten? Gab es nicht einen Mittelweg zwischen “Ausbürsten” des Gangs beim pit-picking und der vollständigen Ausschneidung?

Der erste Gedanke war, direkt im Fistelverlauf den Hautschnitt zu setzen, die Fistel sparsam auszulösen und die Haut durch Naht wieder zu verschließen. Bei Fisteln zur Seite hin gelang dies mit sehr ansprechenden Resultaten. Lag die Fistel direkt in der Mittellinie, hätte man wieder das Problem häufiger Wundheilungsstörungen gehabt.

Mit zunehmender Erfahrung konnte der Schnitt über der Fistel in der Länge immer weiter reduziert werden und wurde schließlich ganz verzichtbar. Die tubuläre Fistulektomie (schlauchförmige Fistelausschneidung) erwies sich als Lösung der obengenannten Probleme.

Mit der Optimierung des  Instrumentariums lässt sich diese Technik bei fast jeder Fistel anwenden und stellt in meiner Praxis mittlerweile die Standardmethode der Behandlung dar. Sie vereint die  Vorzüge kleiner Wunden wie beim pit-picking und der vollständigen Fistelentfernung wie bei der radikalen Excision.

Pro

  • Alle Vorteile des Pit-picking
  • Verbesserte Heilungsrate bis 80 %
  • Schnellere Rückbildung von Blutungen und Sekretabsonderung
  • besonders schonende Behandlung langstreckiger Fisteln

Contra

  • vermehrte Schwellung in den ersten Tagen nach OP
  • ungeeignet für stark vernarbte und Akne inversa Fisteln
  • Selbstzahlerleistung
  • Fistelgang oft spürbar trotz Abheilung der Öffnungen

Endoskopische Pilonidal Sinus Therapie: EPSiT

Schlüsselloch-Chirurgie für schwierige Fälle

Unsere Bewertung:
4/5

Eine Herausforderung bei allen minimalinvasiven Verfahren ist die schwierige Sicht über kleine Öffnungen in eine schmale Fistelhöhle. Wir verwenden dafür routinemäßig eine Lupenbrille mit 2,5 facher Vergrößerung und eingebauter, leistungsstarker Beleuchtung.

In der Bauchchirurgie und Unfallchirurgie ist das endoskopische Operieren über eine Staboptik schon lange Standard. Wir haben in diese Technologie investiert. Wenn sinnvoll, verwenden wir eine 2,7 mm dünne Optik mit einer hochauflösenden Kamera der Fa. Stryker,  wie sie zum Beispiel auch für die Gelenksspiegelung (Arthroskopie) zum Einsatz kommt. So kann man unter videoassistierter Sicht das Fistelgewebe mit Laser verdampfen (Laserablation)Blutungen stillen und die Vollständigkeit einer Fistelentfernung überprüfen.

Meinero et al. verwenden dazu das Analfistel-Instrumentarium der Fa. Storz (VAAFT) und haben für diese Vorgehensweise dem Begriff “Endoskopische Pilonidal Sinus Therapie – EPSIT” geprägt. Milone verwendet ein Hysteroskop (Kamera zur Spiegelung der Gebärmutter) und bipolaren Strom zum Abtragen von Fistelgewebe.

… Beitrag in Arbeit

Radikale Ausschneidung ("Metzger Methode"): Die konventionelle Operation

Großflächige Entfernung mit offener Wundbehandlung

Unsere Bewertung:
1/5

Ausgehend von der Annahme einer angeborenen Fehlbildung wurde seit Anfang des 20. Jahrhunderts eine radikale (lat. radix = Wurzel) Ausschneidung des fisteltragenden Gewebes gefordert. Um Rezidive zu vermeiden, wurde ein “Sicherheitsabstand” gesunden Gewebes mit entfernt. Damit hätten bei vollständiger Entfernung keine Rückfälle (Rezidive) auftreten können. 

Es gab aber dennoch Rezidive!

Damit musste die Theorie einer von Geburt an bestehenden Erkrankung infrage gestellt werden. Die nahe liegende Konsequenz, das chirurgische Vorgehen zu überdenken, wurde nicht gezogen.

Stattdessen (er-)fand man neue Begründungen für die Radikaloperation. Die entstehende, großflächige Narbe sollte durch ihre Haarfreiheit vor dem erneuten Einwachsen von Haaren schützen.

Und dann? Wie läßt sich ein Wundverschluß erreichen?

Grundsätzlich gibt es 3 Möglichkeiten: die offene Wundbehandlung, das Säumen der Wundränder zur Abflachung (Marsupialisation) und der Verschluss der Wunde durch Naht.

Offene Wundbehandlung

Gemeint ist damit nicht selten: Abwarten. Die 5-10 cm lange und 3 – 5  Zentimeter breite Wunde soll sich langsam mit Narbengewebe füllen. Zur Vermeidung eines oberflächlichen, vorzeitigen Verschlusses wird die Wundhöhle mit  einer Tamponade ausgestopft.

Die besonderen Bedingungen im Bereich der Gesäßfalte mit ständigen Bewegungen, Scherkräften,  mechanischer Belastung beim Sitzen, Feuchtigkeit und der bakteriellen Besiedelung dieser Region behindern eine  normale Wundheilung. 

Die offene Wundbehandlung baut auf die Selbstheilungskräfte des Körpers. Es gibt zwei Wege der Wundheilung: Die primäre Wundheilung ist möglich, wenn die Wundränder engen Kontakt haben, zum Beispiel bei einer genähten Wunde. Der erste Schritt ist das Verkleben mit Fibrin, einem Produkt aus Gerinnungsfaktoren im Blut. Stabilität gewinnt die Narbe erst in einem zweiten Schritt, wenn sich Bindegewebeszellen vermehren und stabile Fasern bilden. Nachdem die radikale Ausschneidung einen Defekt hinterlässt, ist nur die sekundäre Wundheilung möglich. Dabei füllt sich der Defekt nach einer Phase der Reinigung mit neuem Gewebe auf. Erst wenn das Hautniveau erreicht ist, wächst in einem letzten Schritt neue Haut über die Narbe. Bei dieser Art der Wundheilung bringt körperliche Schonung keinen Nutzen. Auch Wundinfektionen sind nur sehr selten ein Problem. In der Steißbeinregion sind nachwachsende Haare aus der Umgebung und lose Haare aus anderen Körperregionen sowie textile Partikel aus der Kleidung die häufigsten Störfaktoren. Wir haben schon Haare von anderen Familienmitgliedern und Haustieren in nicht heilenden Wunden bei Steißbeinfistel gefunden.

Einfache Naht in der Mittellinie

Es wäre ein naheliegender Gedanke, die Wunde einfach durch Naht zu verschließen. Die einfache Naht in der Mittellinie hat sich in den meisten Fällen nicht bewährt. Haarwachstum, Feuchtigkeit, ständige Bewegung und bakterielle Besiedelung führen in einer Vielzahl der Fälle zu frühen Wundinfekten. Die Naht platzt wieder auf oder muss bewusst geöffnet werden. Nur bei einer kleinen Wunde im flachen Teil der Gesäßfalte kann eine Mittelliniennaht gelegentlich sinnvoll sein.

Schema Metzger Methode
Spindelförmige Schnittführung bei en-bloc Entfernung einer Steißbeinfistel

Wie die Wunde nach so einer Operation aussehen kann, sehen Sie z.B. auf dieser Seite eines Betroffenen

Operationsablauf Radikaloperation ("Excision in toto")

  • Am häufigsten wird die Operation in Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) im Krankenhaus stationär durchgeführt.
  • Der schlafende Patient wird zunächst in die Bauchlage gedreht. Die Haut wird desinfiziert und die Umgebung steril abgedeckt.
  • Die meisten Chirurgen spritzen zuerst einen blauen Farbstoff, um die Dimension der Fistel an der Blaufärbung erkennen zu können.
  • Mit Skalpell oder Elektromesser wird ein spindelförmiger (“wetzsteinförmiger”) Gewebsblock “sicher im Gesunden” bis auf die Knochenhaut (Faszie) ausgeschnitten. 
  • Die Wunde bleibt offen. Oft erfolgt eine Tamponade (Ausstopfen der Wunde) mit sterilen Kompressen oder Jodoform-getränkten Textilstreifen.
  • Diese Tamponaden werden regelmäßig gewechselt. Die Patienten werden meist instruiert, die Wunde regelmäßig auszuduschen.

Typische Formulierungen des Operationsprotokolls finden sich z.B. auf OP-Bericht.de.

Radikaloperation - wann wenden wir die Methode an?

  • bei typischer Steißbeinfistel: Nie
  • bei Akne inversa: wenn konservative Therapie und minimalinvasive Operation nicht zum Erfolg geführt haben

Pro

  • Einfache Operationstechnik
  • flächendeckend verfügbar
  • vollständige Fistelentfernung leicht zu erreichen

Contra

  • große Wunde 
  • langwierige Heilung
  • ungünstige Narben
  • hohe Rate an ausbleibender Heilung
  • hohe Rezidivrate

Seitlicher Wundverschluß: KARYDAKIS - OP

Plastische Rekonstruktion

Unsere Bewertung:
4.5/5

Diese Technik geht auf den griechischen Militärchirurgen Georg E. Karydakis zurück. Er erkannte das Problem der schwierigen Heilung und hohen Rezidivrate. Mit seiner 1974 publizierten Technik einer zur Seite (lateral) verlagerten Schnittführung und Rekonstruktion der Wunde im Jahr 1974 verbesserte er die Ergebnisse der Steißbeinfistel – Chirurgie erheblich.

Before After

Operationsablauf Karydakis OP

  • Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie)
  • Stationäre Behandlung und Bauchlagerung 
  • Die Ausschneidung erfolgt zur Seite versetzt. Die Länge des Schnitts beträgt mindestens 5 cm.
  • Ein Verschluß durch Naht wird auf der Seite “lateralisiert”, “off-midline” – mindestens 2 cm seitlich der Mittellinie – und unter Abflachung der Gesäßfalte erreicht.
  • Eine Saugdrainage (Redon) kann eingelegt werden.
  • 3 Wochen sind Schonung und Entlastung angezeigt.
  • Bei unkompliziertem Verlauf ist dann die Abheilung erreicht. Die Abflachung der Gesäßfalte soll Rückfällen vorbeugen.
  • Den Ablauf der Operation können Sie z.B. auf www.webop.de nachvollziehen.
Schemazeichnung eines Sinus pilonidalis in axialer Schnittführung
Schema einer Steißbeinfistel im Querschnitt (1 M. glutaeus max., 2, M. glutaeus med., 3 Unterhautfett, 4 Os sakrum, 5 Fistelhöhle, 6 Pit, 7 Hüftkopf, 8 oberflächliche Körperfaszie)
Defekt nach Entfernung der Steissbeinfistel
Asymmetrische Schnittführung bei der Entfernung
Vorbereitung der Rekonstruktion
Vorbereitung des Wundverschlusses, Vorlegen der tiefen Naht
Vollendung der Rekonstruktion
Abschluß des Wundverschlusses mit Abflachung der Gesäßfalte

Karydakis OP - wann wenden wir die Methode an?

  • bei typischer, nicht voroperierter Steißbeinfistel: Selten
  • bei Akne inversa: Sehr selten
  • bei Rezidiv nach Radikaloperation, wenn minimal-invasive OP nicht zum Erfolg geführt hat

Pro

  • Auch große Defekte lassen sich verschließen
  • Sehr gute Heilungsraten: Karydakis selbst gibt bei 6545 in 24 Jahren operierten Patienten eine Rezidivrate von 1 %, eine Komplikationsrate von 8,5 % und eine Nachuntersuchungsrate von 95 % an!
  • Niedrige Rezidivraten durch seitliche Narbe und Abflachung einer tiefen Gesäßfalte

Contra

  • Technisch anspruchsvolle Operation, erfahrener Operateur erforderlich 
  • Auch bei optimaler OP Technik 10 – 20 % Hämatome (Blutergüsse) und Wundheilungsstörungen
  • Serombildung möglich (Flüssigkeitsansammlungen unter der Narbe)
  • Sichtbare Narbe
  • Veränderte Körperkontur

Verschluß durch Rotationslappen: LIMBERG - OP

Plastische Rekonstruktion

Unsere Bewertung:
2/5

Diese Technik geht auf den russischen Kieferchirurgen Alexander A. Limberg zurück, der eine Technik zum Verschluß eines rauten- (rhombus-) förmigen Defekts 1948 in Russisch und 1966 in Englisch publizierte. 1984 wurde diese Technik von A.S. G. Azab in Ägypten erstmals zum Verschluß einer Steißbeinfistelwunde verwendet. Die unten stehende Beschreibung der Limberg Operation folgt dieser Publikation.

Neben der Karydakis Operation wird unter den Verfahren mit plastischem Wundverschluss die Limberg Plastik am häufigsten angewendet. Es werden exzellente Ergebnisse berichtet. Wir sehen in  unserer Sprechstunde leider häufig Patienten, bei denen trotz (oder gerade wegen?) einer extrem ausgedehnten Operation komplizierte Rezidive aufgetreten sind.

Before After

Vorher: Planung der Lappen – Plastik nach Limberg mit rhombenförmiger Schnittführung

Nachher: Verlauf der Hautnaht bei Limberg Plastik (die Naht liegt in der Mittellinie!)

Operationsablauf Limberg OP

  • Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie), stationäre Behandlung und Bauchlagerung 
  • Ausschneidung und Rotationslappen sind rhombusförmig (d.h. alle Seiten weisen die gleiche Länge auf, anders als beim “Rhomboid”)
  • Die jeweils gegenüberliegenden Innenwinkel betragen 60° und 120°.
  • Die die Fistel enthaltende Raute wird bis auf die Knochenhaut (Periost) des Steißbeins und die Muskelhaut des Gesäßmuskels (Glutealfascie) ausgeschnitten.
  • Eine Saugdrainage wird eingelegt.
  • Der gestielte Rhombus-Lappen wird in die Mittellinienwunde verlagert und in 2 Schichten vernäht.
  • Die Entnahmestelle des Lappens wird durch schräge Naht verschlossen.
  • Für 10 Tage wird der Patient ausschließlich auf die Seite gelagert.  
  • Dann erfolgt die Entfernung der Hautfäden.
  • Rasur und Ausduschen wurde empfohlen. 
  • Bei unkompliziertem Verlauf ist dann die Abheilung erreicht. 

Häufig wird die Limberg Plastik in der oben gezeigten Art durchgeführt. Die Positionierung der Nähte, wie zum Beispiel in der Publikation von Bozkurt dargestellt, ist dabei ausgesprochen ungünstig. Ausgerechnet die ohnehin zu Wundheilungsstörungen neigenden, spitzwinkligen Anteile der Raute liegen in der problematischen Mittellinie. Weiterhin beobachten wir häufig, dass sich in der Mitte des Lappens eine Art neue Gesäßfalte bildet, die besonders für neue “pits” prädisponiert.

Wenn man also diese Technik überhaupt anwendet, muss für eine ausreichende Verlagerung zur Seite gesorgt werden, wie in den unten stehenden Bildern schematisch dargestellt.

Limberg Planung
Vorher: Hier wurde die Lappenplastik korrekt angelegt mit einer breiten Hautbrücke in der Mittellinie
Schemazeichnung Limberg OP nach Abschluss der Naht
Nachher: Abschluss der Operation, ein spitzer Winkel der Schnittführung in der Mittellinie konnte vermieden werden

Limberg OP - wann wenden wir die Methode an?

  • Nie, da es in fast allen Situationen bessere Alternativen gibt

Pro

  • Auch große Defekte lassen sich verschließen

  • Prinzipiell an jeder Lokalisation möglich

  • Gute primäre Heilungsraten

Contra

  • Ungünstiges kosmetisches Ergebnis mit deformierter Körperkontur

  • Häufige Rezidive (Typ IV a) bei Anwendung in der Mittellinie

  • Oft Ausbildung zahlreicher “pits” in der neuen Mittellinie. Daher unbedingt Laser-Epilation zu empfehlen, wenn eine Limberg Operation bereits durchgeführt wurde.