Steißbeinfistel Bilder – Unterschiede in Form und Schweregrad
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Wie sieht eine Steißbeinfistel aus? Für die erste Orientierung brauchen Sie keinen Arzttermin – oft reicht schon ein Blick und der Vergleich mit unseren Bildern. Unsere Galerie beleuchtet alle Variationen dieses wenig bekannten Krankheitsbildes: Von kaum erkennbaren, winzigen Hautöffnungen (Pits) bis zu deutlich tastbaren, knorpelartigen Fistelsträngen. So können Sie Ihr eigenes Foto oder Ihren Befund leichter einordnen und typische Merkmale erkennen. Die Reihenfolge der Bilder folgt unserer eigenen München-Klassifikation, die optimal auf unsere Operationsmethoden abgestimmt ist. Eine einheitliche, weltweit anerkannte medizinische Einteilung existiert bisher nicht.
Bitte beachten: Authentische und detaillierte Darstellungen
Da die Bilder detaillierte Darstellungen medizinischer Zustände zeigen, möchten wir darauf hinweisen, dass sie ggf. als belastend oder verstörend empfunden werden könnten. Ziel dieser Darstellungen ist es, eine möglichst genaue Information zum Krankheitsbild Sinus pilonidalis bereitzustellen. Beachten Sie bitte, dass sie lediglich der Orientierung dienen und keinen Ersatz für eine ärztliche Diagnose darstellen.
Die Entscheidung, die Bilder anzusehen, liegt im eigenen Ermessen des Nutzers. Wir übernehmen keine Verantwortung für mögliche Unannehmlichkeiten oder Belastungen, die durch das Betrachten dieser Bilder entstehen könnten.
Akut abszedierende Form des Sinus Pilonidalis - Steißbeinabszess
Wenn sich über Nacht ein unerträglicher Schmerz entwickelt: Die Steißbeinfistel besteht meist schon lange, bevor sie durch einen Abszess auffällig wird. Auslöser eines Abszesses ist oft längeres Sitzen oder mechanische Belastung, wie:
- bei einem Langstreckenflug
- nach langen Autofahrten
- in der Vorbereitung auf eine Prüfung
- Training wie Situps oder Bankdrücken
Manchmal sieht auch der Arzt auf den ersten Blick nicht viel. Bei diesen Alarmzeichen ist ein Abszess sehr wahrscheinlich:
- Zunehmende Schmerzen
- sichtbare Beule
- tastbare Verhärtung
- Rötung
- Asymmetrie der Gesäßfalte
- Auffällig glatte Haut
- Ist der Abszess aufgegangen, entleert sich Eiter
Klinisches Bild
Sonographisches Bild (Ultraschall)
Pilonidal-Abszess: Behandlung
In akuten Fällen sollte die Fistel nicht sofort entfernt werden – das empfehlen die aktuellen Leitlinien von 2020. Durch die entzündliche Reaktion der Umgebung würde sonst oft zu viel Gewebe mit entfernt werden. Außerdem besteht bei starker Schwellung das Risiko, dass einzelne Pits übersehen werden.
Um die beste Stelle für die Abszesseröffnung zu finden, sind Ultraschall und der Tastbefund hilfreich – eine „weiche Delle“ im Bereich der Schwellung zeigt häufig den idealen Punkt an. Ein kleiner Schnitt oder eine Punktion schaffen dann schnelle Entlastung: Der Eiter fließt ab, und die Schmerzen klingen sind Vergangenheit.
In weniger schweren Fällen kann eine Antibiotikabehandlung manchmal ausreichen.
Chronisch-fistelnde Form des Sinus Pilonidalis
Typen I - III: Noch keine Voroperation
Typ I A: Kurze Fistel ≤ 2 cm und maximal 3 Primäröffnungen (Pits)
Die kleine, unkomplizierte Steißbeinfistel
Die kleine Fistel unter 2 cm Länge und mit maximal 3 Pits ist manchmal nicht auf den ersten Blick zu finden.
In Kennnis des schmerzhaften Punktes läßt sich die Diagnose mit dem Ultraschall meist sicher stellen.
Behandlung der 1. Wahl: Sinusektomie
Vollständige, sparsame Auslösung mit dem Radiofrequenz-Skalpell oder dem blauen 470 nm Laser
Alternative: Klassisches Pit Picking
Pit Picking und Säuberung der Fistelhöhle von Haaren und Hautschuppen (Debridment)
Typ I B: Lange Fistel > 2 cm und und maximal 3 Primäröffnungen (Pits)
Die lange, einfache Steißbeinfistel
Diesen Fisteltyp sehen wir in unserer Praxis am häufigsten.
Eine Ausdehnung über 10 cm und länger ist möglich. Ursächliche Pits sind oft weit unten in der Gesäßfalte und nur nach Rasur und Betrachtung mit der Lupenbrille zu erkennen.
1. Wahl: Sinusektomie
Bei diesem Fisteltyp läßt sich über kleine Schnitte der Fistelschlauch auslösen und die darüberliegende Haut schonen. Ergebnis: Kleinere Narben und schnellere Heilung
Alternative: Pit Picking und SiLaC
Bei den Fisteln länger als 4 – 5 cm kann die Verwendung der radial abstrahlenden Lasersonde (SiLaC / FiLaC®) zur Verödung der Fistel eine schonende Alternative sein mit kürzerer Rekonvaleszenz und etwas geringerer Erfolgsrate von 75 – 80 %.
Typ II A: Lange Fistel > 2 cm und und ≥ 4 Primäröffnungen (Pits)
Die lange, komplexe Steißbeinfistel
Durchschnittlich 4 – 5 cm lang, finden sich bei diesen Fisteln auch zahlreiche oder eng benachbarte Pits. Oft ist das bei mit Limberg Plastik voroperierten Patienten der Fall. Pits seitlich der Mittellinie (off-midline pits) lassen an eine Akne inversa denken.
1. Wahl: Sinusektomie
Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind, bietet oft nur die Sinusektomie optimale Heilungschancen. Zugang ist ein kleiner Schnitt am oberen Ende der Fistel oder die knappe Ausschneidung des „Pickels“. Die Pits können mit 2 – 3 mm ausgestanzt oder mit Laser vaporisiert werden. Die Stabilität der Gesäßfalte bleibt im Idealfall erhalten.
Alternative: Pit Picking und SiLaC
Bei langen, schlanken Fistelgängen kann die Laser-Verödung eine sinnvolle Alternative sein.
Typ II B: Lange Fistel mit Blindsack über der unteren Wirbelsäule
Die flache, großvolumige Steißbeinfistel (Typ IV nach Tezel)
Äußerlich ist die Ausdehnung dieser Fistelart oft nicht offensichtlich. Ultraschall Bilder sind bei der Typ II B Steißbeinfistel also besonders wichtig. Mit guter Planung lassen sich unliebsame Überraschungen beim Eingriff vermeiden.
Alternative: komplette Ausschneidung und Rekonstruktion nach Karydakis
Typ III: Sekundäre Fistel nach Sakralgrübchen
Die aus einer angeborenen Einziehung der Haut über der Steißbeinspitze entstandene Fistel
5 % aller Neugeborenen haben eine Einziehung der Haut über der Steißbeinspitze (Sakralgrübchen, engl. sacral dimple). Nur < 0,1 % dieser Kinder entwickeln sekundär eine Fistel, wenn sich Haare in die Tiefe des Hauttrichters bohren. Spinale Fehlbildungen sind extrem selten (Kucera, Wilson). Bei Ausdehnung zur Analregion kann man eine Typ III Steißbeinfistel gelegentlich mit Analfisteln verwechseln.
1. Sinusektomie
Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind mit einem tastbar verhärteten Strang und Einziehung der Haut, bietet nur die Sinusektomie gute Heilungschancen.
Von Radikaloperationen oder FiLaC/SiLaC würden wir bei diesen Fisteln abraten. In dem Bereich zwischen Steißbeinspitze und Anus ist die Wundheilung oft besonders mühsam und langwierig.
Typ IV: Rückfall - Rezidiv nach Voroperation
Wenn die Fistel wieder da ist: Das echte Rezidiv, also die erneute Entstehung eines Pilonidalsinus vom Pit bis zur voll ausgebildeten Fistel, ist möglich, aber selten. Die Typen I – III unserer Einteilung spielen daher beim Rezidiv seltener eine Rolle.
Unsere Steißbeinfistel Bildergalerie zeigt daher die häufigen Fisteln der Gruppe IV. Die Wunde ist entweder nie komplett abgeheilt oder es ist nach vermeintlicher Heilung erneut zu Schmerzen oder Öffnungen gekommen. Die Keimzelle für diese wiederkehrenden Symptome sind oft schon im Verlauf der Wundheilung eingelagerte Haare.
Das "echte" Rezidiv ...
… ist selten!
Wikipedia schreibt: „Ein Rezidiv (lat. recidere „zurückfallen“) ist das Wiederauftreten („Rückfall“) einer Krankheit oder psychischen Störung.“
Ein Wiederauftreten setzt voraus, dass die Krankheit zuvor geheilt war. Der Krankheitsprozess läuft also beim echten Rezidiv von Anfang bis Ende erneut ab.
Es ist grundsätzlich möglich, dass sich erneute Pits als Ursache von einer Steißbeinfistel bilden.
Meistens handelt es sich beim Rezidiv entweder um eine fortbestehende Fistel bei unvollständiger Entfernung des Fistelgangs oder übersehenen „pits“ oder um eine schlecht verheilte Operationswunde („Pseudorezidiv“ Typ IV unserer Klassifikation).
Typ IVa: Röhrenförmiges (tubuläres) Pseudo-Rezidiv
Wenn sich Haare unten in die Narbe einspießen…
Diese Form der Fistel kann nach allen Arten einer Voroperation auftreten. Ursache ist fast immer das Einwachsen von Haaren vom unteren Wundpol. Erst später erscheint am Oberrand wieder eine Öffnung, wenn sich die Entzündung unter der Narbe durchgearbeitet hat.
1. Laser – Verödung (SiLaC): Im Frühstadium können Ausschaben des Fistelgangs und die Laser-Verödung ausreichen. Die Laserepilation gehört in dieser Situation unbedingt zum Behandlungskonzept.
2. Sinusektomie
Die Ausschälung des Fistelgangs über die vorhandenen Öffnungen mit Radiofrequenz-Skalpell oder Laser ist in vielen Fällen eine zielführende Behandlung.
3. Ausschneidung und Karydakis Plastik
Alternativ empfehlen wir den asymmetrischen Verschluß nach Karydakis.
Typ IVb: Spindelförmiges oder ovales Pseudo-Rezidiv
Wenn nachwachsende oder lose Haare die Heilung verhindern…
Diese Form der Fistel kommt vor allem nach der spindelförmigen Ausschneidung mit offener Wundbehandlung vor. Ursache ist das Einwachsen von Haaren aus der Umgebung der Wunde. Abgebrochene Haare sammeln sich unter der Haut.
Der mechanische Reiz verhindert eine dauerhafte Heilung. Meist schließt sich die Wunde immer wieder, reißt aber bei jeder Gelegenheit erneut auf. Körperliche Schonung kann daran nichts ändern.
1. Sparsames Ausschälen der Hypergranulationen („wildes Fleisch“) unter Mitnahme der eingeschlossenen Haare mit dem Dios Blue Laser. Die engmaschige Rasur in der Nachbehandlung und Laserepilation sichern das Behandlungsergebnis.
2. Ausschneidung und Karydakis Plastik
Alternativ empfehlen wir den asymmetrischen Verschluß nach Karydakis.
Steißbeinfistel und Krebs - Kann ein Sinus pilonidalis bösartig werden?
Sehr selten, aber lebensgefährlich…
Ein Sinus pilonidalis kann in sehr seltenen Fällen bösartig werden, wobei weltweit weniger als 200 Fälle in den letzten 100 Jahren publiziert wurden. In den meisten dieser Fälle handelt es sich eher um einen primären Tumor, der wie eine Fistel aussieht, anstatt dass eine Steißbeinfistel selbst entartet. Die häufigste Form des malignen Tumors im Zusammenhang mit einem Sinus pilonidalis ist ein Plattenepithelkarzinom. In unserer Praxis haben wir in den letzten 10 Jahren zwei solcher Fälle beobachtet.
Dieses vermeintliche Rezidiv entsprach bei der Untersuchung einem Plattenepithelkarzinom.
Diese „nicht heilende Wunde“ entstand nach auswärtiger Abszess-Spaltung! Histologie Plattenepithelkarzinom.
Heilungsverlauf (vorher - nachher - Steißbeinfistel Bilder)
Zuletzt zeigen wir noch Steißbeinfistel Bilder vom Verlauf einer Behandlung. Im Grunde ist jeder „Fall“ ein Einzelfall, sodass Vorgehen und Behandlungsergebnis nicht ohne weiteres auf zukünftige Behandlungen übertragbar sind. Sie können aber sehen, dass sehr gute Behandlungserfolge ohne Radikaloperation möglich sind.
Patient 26 Jahre, keine Voroperation, Typ I A Fistel
Patientin 30 Jahre, keine Voroperation, Typ II A Fistel
Patient 37 Jahre, Typ I B Fistel als Mischform zur Akne inversa
Patientin 26 Jahre, Typ I B Fistel mit 2 Pits, Erstvorstellung mit Abszess
Patient 38 Jahre, langjährig bekannte Fistel Typ II A
Patient 24 Jahre, keine Voroperation, Typ II A und III kombiniert
Patient 23 Jahre, Typ IV B Fistel, Erstvorstellung mit nicht heilender Wunde
Patient 35 Jahre, Typ IV B Fistel, zuvor 3 Operationen in 10 Jahren, Wunde nie verheilt
Patient 23 Jahre, Typ IV A Fistel, 3 radikale Voroperationen
Patient 35 Jahre, Typ IV B Fistel, zuvor 3 Operationen in 10 Jahren, Wunde nie verheilt
Patient 17 Jahre, Rezidiv nach Limberg Plastik
Patientin 28 Jahre, Doppelfistel
Patient 25 Jahre, Typ II A Fistel
Patient 19 Jahre, Typ II A Fistel
Verwandte Entzündungen über dem Steißbein, aber keine Steißbeinfistel
Nicht jede Wunde oder jede Entzündung in der Pofalte ist eine Steißbeinfistel. Nach so vielen Sinus pilonidalis Bildern folgen nun noch Abbildungen einiger wichtiger Differenzialdiagnosen.
Rhagade der Rima ani (Pofalte) – oberflächliche Einrisse
Als Raghade bezeichnet man eine Wunde, die wie ein Riss oder wie eine Schnittwunde aussieht. Sie betrifft stets nur die oberflächlichste Schicht der Haut, die Epidermis.
Bei Patienten, die bereits eine Operation nach der “Metzger” Methode hinter sich haben, ist die Ursache wahrscheinlich eine mangelnde Stabilität einer unelastischen Narbe gegenüber den starken Scherkräften.
Aber auch bei Patienten, die noch nie operiert wurden, kommen solche Raghaden vor. Am häufigsten handelt es sich dann um eine begrenzte Form der Schuppenflechte (Psoriasis). Rhagaden können zu einer meist geringen Absonderung von gelblichem Sekret (Fibrin) führen, so dass man irrtümlich eine eiternde Fistel vermutet.
Die Behandlung ist konservativ. In akuten Phasen helfen cortisonhaltige und antibakterielle Cremes (z.B. Fucicort®)
Infiziertes Atherom (Grützbeutel) – entzündete Talgdrüse
Ein Atherom ist eine zystische Ansammlung eines pastösen Sekrets, das durch eine verstopfte Talgdrüse der Haut entsteht. Oft bleibt es über lange Zeit symptomfrei, kann sich jedoch plötzlich und ohne erkennbaren Grund entzünden.
Im entzündeten Zustand entwickelt sich häufig eine ausgeprägte Umgebungsreaktion, die in ihrer Größe deutlich über die eigentliche Zyste hinausgeht. Zentral in dieser Schwellung kann sich ein eitergefüllter Bereich, ähnlich einem Pickel, bilden. Im Gegensatz zu Steißbeinfisteln fehlen bei Atheromen typischerweise die für Fisteln charakteristischen “Pits” in der Mittellinie.
Auch entzündete Atherome lassen sich über relativ kleine Schnitte operativ entfernen. Im Vergleich zur Steißbeinfistel ist die Rückfallwahrscheinlichkeit bei Atheromen geringer, insbesondere wenn die Zyste vollständig mitsamt ihrer Kapsel entfernt wird.
Akne inversa (Hidradenitis suppurativa)
Akne inversa (früher als Hidradenitis suppurativa bezeichnet) ist eine chronisch-fistelnde Hauterkrankung, die bevorzugt in den Achselhöhlen, Leisten, der perianalen Region und den Hautfalten unter der weiblichen Brust auftritt.
Die Prävalenz liegt zwischen 0,05 % und 4,1 %. Im Durchschnitt vergehen etwa 7,1 Jahre von den ersten Symptomen bis zur endgültigen Diagnose. Die Erkrankung beginnt mit einer Entzündung der Haarfollikel durch Lymphozyten. Dies führt im Verlauf zum Verlust der Talgdrüsen und einer Verstopfung des Haarfollikels. Letztlich platzt der Follikel (Follikelruptur), und sein Inhalt dringt ins umliegende Unterhautgewebe ein.
Die Entzündung breitet sich dann diffus aus und zerstört das Gewebe, ohne sich an anatomische Grenzen zu halten. Dadurch entsteht das typische klinische Bild: zahlreiche Fistelöffnungen in verschiedenen Stadien der Vernarbung, konfluierende Fisteln und fortschreitende Gewebszerstörung. Bei betroffenen Patienten finden sich erhöhte Entzündungshormone wie Interleukin-1 (IL-1) und Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) im Gewebe. Es gibt eine genetische Veranlagung für Akne inversa, bei der eine Fehlregulation der Immunantwort vermutet wird. In der Praxis zeigt sich eine auffällige Assoziation mit dem Rauchen: 99 % der Patienten, die in meiner Praxis behandelt wurden, sind Raucher. Eine vollständige Heilung dieser systemischen Erkrankung ist nur durch den Verzicht auf das Rauchen möglich.
Die chirurgische Behandlung kann zwar bestehende Entzündungsherde entfernen und Abszesse entlasten, verhindert jedoch keine Rezidive. Neue Therapieansätze umfassen Laserbehandlungen, die LAIGHT-Therapie, die von der Universität Mainz untersucht wurde, und die Laserablation. In vielen Fällen lässt sich eine konventionelle chirurgische Ausschneidung nicht vermeiden, um die fortschreitende Gewebsschädigung zu kontrollieren. Bilder von Akne inversa zeigen charakteristische Vernarbungen, laterale Fistelöffnungen und komplexe Fisteln, die die typische Erscheinung der Erkrankung verdeutlichen.
Lichen (ruber) planus
Beim Lichen ruber planus handelt es sich um eine Autoimmun-Erkrankung der Haut und manchmal auch der Schleimhäute (Prävalenz 0,5 %). Charakteristisch ist die Entstehung von leicht erhabenen Hautausschlägen aus sich vereinigenden Einzelläsionen (Papeln). Auf der Oberfläche sieht man netzartige, weißliche Auflagerungen, die sogenannten Wickham’schen Streifen.
Die Ursache ist immer noch ungeklärt, manchmal besteht ein Zusammenhang mit Lebererkrankungen und Stress. Oft besteht ein ausgeprägter Juckreiz. Bei 90 % Patienten heilt die Erkrankung innerhalb von 2 Jahren aus. Therapeutisch werden Cortison und andere Immunmodulatoren (Protopic®) verwendet, manchmal auch Antihistaminika der ersten Generation. Bei einem Teil der Patienten wirkt die einmal wöchentliche Gabe von Enoxaparin (einem Heparin-ähnlichen Medikament, welches für die Thrombosevorbeugung genutzt wird).
Analfistel
Eine Steißbeinfistel findet praktisch nie Anschluß zum Analkanal oder Darm. Eine Analfistel ist also eine grundsätzlich andere Erkrankung mit anderen Anforderungen an Diagnostik und Therapie. Hier finden Sie Informationen zur Analfistel und der Behandlung von Analfisteln. Eine Analfistel sollte in den meisten Fällen in einem ausgewiesenen Kompetenzzentrum behandelt werden.
Anhang: Medizinische Klassifikationen des Sinus Pilonidalis (englisch: PSD Pilonidal Sinus Disease)
1. Klinische Verlaufsformen (AWMF-S3-/AMBOSS-Standard)
Eine systematische Übersichtsarbeit identifizierte acht verschiedene Klassifikationssysteme, die vor allem aufs Anatomie und die Anzahl/Lokalisation der Pits/Sinustrakte abzielen. Die meisten Systeme wurden jedoch nicht valide oder reliabel evaluiert. Die gängige Einteilung nach klinischem Verlauf unterscheidet drei Formen:
- Blande (asymptomatische) Form – ohne Entzündungszeichen und ohne Beschwerden. Der Arzt sieht diese Form nur, wenn er sie im Rahmen einer Untersuchung aus anderem Grund, z.B. Hautkrebsvorsorge, zufällig entdeckt.
- Akut abszedierende Form – mit Schmerzen über dem Steißbein, Rötung und Schwellung. Diese Situation muß unmittelbar ärztlich behandelt werden durch Entlastung.
- Chronisch-fistelnde Form – die Mehrzahl aller Fisteln, die man in der Praxis sieht, zeichnen sich durch rezidivierende Sekretion und sichtbare Öffnungen aus. Sie sind meist schmerzlos, aber störend.
Diese dreiteilige Klassifikation entspricht den Empfehlungen in AWMF‑Leitlinie und AMBOSS.
2. Berlin- oder IPS-Klassifikation (International Pilonidal Society, 2017)
Die IPS-Klassifikation teilt Sinus pilonidalis in vier Klassen ein. Sie wurde im Rahmen der PITSTOP-Studie hinsichtlich Gesichtsgültigkeit (face validity), Übereinstimmung (interrater reliability) und prognostischer Relevanz geprüft. Die Zuordnung der verschiedenen Erscheinungsformen zur IPS-Kategorie zeigte in über einem Drittel der Fälle Übereinstimmung (Kappa etwa 0,52). Sie unterscheidet
Typ I: Öffnungen nur in der Mittellinie
Typ II: Öffnungen auch seitlich der Mittellinie
Typ III: Öffnungen auch unterhalb der Steißbeinspitze
Typ IV: Jede Rezidiv-Fistel
3. Klassifikation nach TEZEL
E. Tezel entwickelte 2007 eine Klassifikation der Sacrococcygeal-Pilonidalis-Krankheit basierend auf dem sogenannten “navicular area” – einem schiff‑förmigen anatomischen Bereich, der seitlich von den Rändern der Gesäßfalte begrenzt und nach unten vom Ende der Falte bis zum oberen Analbereich reicht. In seiner Klassifikation werden fünf Typen unterschieden:
- Typ I: Asymptomatischer Sinus (nur ein oder wenige Pits, keine Symptome)
- Typ II: Akuter Abszess
- Typ III: Pits innerhalb der navicular area plus vorangegangener Abszess oder Drainage
- Typ IV: Umfangreiche Erkrankung (ausgedehntere Sinus)
- Typ V: Rezidivierende Erkrankung
Literatur
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Tezel E. A new classification according to navicular area concept for sacrococcygeal pilonidal disease. Colorectal Dis [Internet]. 2007;9(6):575–6.