Kuyruk sokumu fistülünden kaçının
Gelecekte size daha iyi ve daha net bir bilgi kaynağı sunmak için web sitemizi yeniliyoruz. Lütfen mevcut karmaşayı mazur görün - üzerinde çalışıyoruz!
6 noktalı risk kontrolü
Aşağıdaki soruları yanıtlamak, kuyruk sokumu fistülü riskinin arttığını fark etmenize yardımcı olabilir. Bu sorulardan birkaçına 'evet' yanıtı verirseniz, doktorunuzdan veya güvendiğiniz başka bir kişiden gluteal kıvrımı şişlik, kızarıklık ve özellikle küçük açıklıklar gibi belirtiler açısından muayene etmesini istemenizi öneririz.
- Vücudunuzda çok kıl var mı?
- Yakın akrabalarda kuyruk sokumu fistülü meydana geldi mi?
- Sık sık ara vermeden uzun saatler boyunca oturuyor musunuz?
- İyice yıkanma veya duş alma fırsatınız nadiren mi oluyor?
- Profesyonel olarak saça maruz kalıyor musunuz, örneğin kuaför olarak veya hayvan tüyleriyle temas halinde?
- Otururken ağrı hissediyor musunuz?
Kuyruk sokumu fistülünden şüpheleniyorsanız, utanç duyguları sizi profesyonel tıbbi yardım almaktan alıkoymamalıdır. Sağlığınız bunu hak ediyor. Soruna basit bir çözüm bulma şansı erken aşamalarda en yüksektir.
Hareketsiz bir yaşam: Ofis ve okul masasının sağlık riskleri
Kulağa dramatik gelebilir, ancak ara vermeden saatlerce oturmak aslında sağlıksızdır. Bu alışkanlık sadece sırt ağrısına neden olmakla kalmaz, aynı zamanda genel sağlığınızı da etkiler. 2018'de yapılan 27 büyük çalışmanın analizi, her gün ne kadar uzun süre oturulursa kardiyovasküler hastalık, diyabet ve hatta bağırsak ve karın tümörü riskinin arttığını ve genel olarak yaşam süresinin kısaldığını ortaya koymuştur.
Ve tabii ki, hassas kalça kıvrım bölgesi de uzun süreli oturmaktan muzdariptir. Otururken ağırlığın kaçınılmaz olarak sürekli yer değiştirmesi, kalça kıvrımında bir taşıma bandı gibi hareket ederek istenmeyen tüyleri istenmeyen yerlere taşıyabilir - potansiyel olarak acı verici bir senaryo.
Tespit edilmemiş bir kuyruk sokumu fistülü zaten mevcutsa oturmak daha da önemlidir. Otururken oluşan basınç, küçük fistül açıklıklarının (çukurların) işlevsel olarak kapanmasına neden olabilir ve bu da ağrılı iltihaplanmaya yol açabilir.
Ne yapabileceğinizi merak ediyor musunuz?
- İş yerinizde yüksekliği ayarlanabilir bir masa kullanın, böylece zaman zaman ayakta çalışabilir ve vücudunuz için iyi bir şey yapabilirsiniz.
- Hareket etmek ve ayağa kalkmak için kendinize düzenli olarak kısa molalar verin.
- Seyahat ederken: Otoyol servis alanından daha sık çıkın ve birkaç adım atın ve Tayland'a giderken uçakta turist sınıfında tıkış tıkış oturmayın!
- Kaslarınızı harekete geçirmek ve duruşunuzu iyileştirmek için aramalarınızı ayakta yapın.
- Televizyon izlerken reklam aralarını ayağa kalkmak, esnemek ve biraz hareket etmek için kullanın.
- Spor aktivitelerini günlük hayatınıza geri getirin ve hareketin hayatınıza kattığı enerjiyi hissedin.
- Akıllı telefon ve akıllı saat uygulamalarının sizi daha fazla hareket etmeye ve vücudunuzu hareket ettirmeye motive etmesine izin verin.
Birçok işveren, zamanın en azından bir kısmında ayakta çalışmanın çalışanların sağlığı için faydalı olduğunu kabul etmiş ve bu nedenle yüksekliği ayarlanabilir masalar sağlamıştır. Ev ofisleri için böyle bir masa satın almayı düşünmek de mantıklıdır. Bir başka olumlu etki de, insanların tüm günü oturarak geçirmediklerinde daha yaratıcı ve amaçlı çalıştıklarına dair kanıtlar olmasıdır.
Pilonidal sinüs ile kişisel hijyen için ipuçları
Genel vücut hijyeni
Normalde kendinizi yeterince yıkamadığınız için kuyruk sokumu fistülüne yakalanmazsınız. Bununla birlikte, gluteal kıvrımın en derin noktası (teknik terimlerle: rima ani) genellikle ihmal edilir. Kıl parçaları burada toplanırsa, cilde masaj yapılabilir. Ciltteki nem ve pul pul dökülen azgın pullar bakteriler için bir üreme alanı oluşturur ve genişlemiş gözenekleri tıkar. Bu nedenle: duş alırken bir kalçayı yana doğru tutun ve rima ani'yi iyice durulayın.
İltihapın önlenmesi
Önleyici lazer tedavisi mi?
Kuyruk sokumu fistüllerini tamamen önlemek istiyorsanız, erken başlamanız gerekir. Muhtemelen ilk "çukurlar" ergenliğin başlangıcından kaynaklanmaktadır. En genç hastalarımız 13 yaşından büyük değil.
Gluteal kıvrımın saçlarının lazerle erken ve kalıcı olarak çıkarılması muhtemelen nedensel bir tedavi olacaktır. Ne yazık ki, hangi gencin lazer epilasyondan yararlanacağını güvenilir bir şekilde tahmin etmek mümkün değildir. Lazer epilasyon yasal sağlık sigortası fonları tarafından ele alınmaz. Çeşitli tedaviler her zaman gereklidir. Bu nedenle tamamen önleyici bir lazer epilasyon bana sadece çok belirgin saçlar veya kuyruk sokumu fistülden etkilenen birkaç aile üyesi durumunda haklı görünüyor.
NaOCl/HOCl'un sulu preparatları stabilize edilir. Onlar patojenlerin hemen hemen her türlü karşı çok iyi etkinliği birleştirmek, dirençli sorun mikroplar da dahil olmak üzere, çok iyi bir tolere edilebilirlik ile. Tek antiseptik olarak, karın boşluğu ve merkezi sinir sisteminde ciddi enfeksiyonların tedavisinde izin verilir. NaOCl / HOCl bu nedenle zaten yara tedavisinde yeni altın standart olarak adlandırılır.
Bu grubun temsilcileri, örneğin, Yara jeli, durulama çözeltisi ve yara spreyi olarak mevcut olan Veriforte™ med, Granudacyn®®®, Lavanox-Serag ve Microdacyn ürünleridir.
Fayda -ları:
- Durulama gerekmez
- Bilinen bir direnç yok
- Vücut hücreleri için toksik olmayan
- Tedavi zaman içinde sınırlı değildir
- Vücut boşluklarında kullanım mümkündür
Sekizli (Octenisept) bakteri, mantar ve virüslere karşı sınırlıdır. İyi tolere edilir ve yarada yanmaz. Yara iyileşmesi üzerinde hiçbir yan etkisi yoktur. Hafif viskoz kıvam nedeniyle, tıraş için bir yağlayıcı olarak çok uygundur.
Kullanırken alınan önlemler:
Yara sulaması durumunda, preparat dokuya sokulmamalı veya basınç altında enjekte edilmelidir.
- Bitişik cilt bölgelerinde PVP-iyot bazlı antiseptiklerle aynı anda kullanılmamalıdır.
Klorheksidin ağırlıklı olarak Almanya'da diş hekimliğinde gargara için bir çözüm olarak kullanılır. İngiltere ve ABD'de tanınan bir diğer uygulama yara enfeksiyonları azaltmak için ameliyat öncesi kullanımıdır.
Gram-pozitif ve gram-negatif bakteri ve mayalara karşı geniş bir etki yelpazesine sahiptir. Alerjik reaksiyonlar ve bağ dokusu ve cilt hücreleri üzerinde bir etkisi tarif edilmiştir.
Ben sözde decolonization risk durumları (seyahat, sınava hazırlık, vb) ile bağlantılı olarak uygun olarak kabul ediyorum koksiks fistül iltihabı önlemek. Tedavi, onay durumu nedeniyle etiket dışı tedavi olarak sınıflandırılmalıdır. Sürekli tedavi büyük olasılıkla olumsuz etkileri ağır basar.
Şu anda klorheksidin ile ilgili kurallar için bir öneri bulunmamaktadır.
Klorheksidin yıkama losyonu sadece Skinsan Scrub N™olarak Almanya'daki tıp uzmanları için kullanılabilir. Avrupalı nakliyeciler aracılığıyla Desinclor Chlorhexidine antiseptik sabun% 0.8 sunulmaktadır. ABD'de klorheksidin içeren preparatlar reçetesizdir. Avustralya'da yapılan bir çalışmada, klorheksidin ile yıkanarak dekolonizasyon, yara iyileşme bozukluklarını önlemede tablet formunda antibiyotik almaktan önemli ölçüde daha etkiliydi.
Bepanthe antiseptik yara kreminin bir bileşeni olarak, klorheksidin yüzeysel yaraların tedavisi için onaylanmıştır. Bireysel vakalarda, aksi takdirde etkilenemeyen yara iyileşmesi bozukluğu durumunda kullanımı haklı olabilir.
Klorheksidin ile bir yara durulanma muhtemelen yararları daha tedavi engel ve tavsiye edilmez.
Sonuç klorheksidin: ameliyat öncesi deri antiseptisi için uygundur, MRSA kolonizasyonunda kolonizasyon için. Koksiks profilaksisi için vesileyle ilgili kullanım, e.B. uzun yolculuk, haklı görünüyor. Antiseptik yara tedavisi için klorheksidin kısıtlamalar ile uygundur, ilk seçenek HOCl, poliheksanid ve oktanisept vardır.
PVP – iyot çözeltisi ameliyat öncesi cilt ve mukozal dezenfeksiyon için uygundur. Yara sulaması için sınırlı ölçüde iyot önerilir. Kahverengi renk çamaşırları kirletiyor. Düşük kontamine olmuş yaralarda, yara iyileşmesi üzerindeki olumsuz etkiler baskındır.
Kremler, tozlar, merhemler
Koksiks fistülüne karşı büyüyen bir bitki mi? Almanlar tezgahüstü ilaçlara yılda yaklaşık 5 milyar € harcıyor. Her yıl eczane tezgahından 65 milyon paket merhem ve krem geçiyor.
Biz ne kaydedebilirsiniz ve hangi hazırlıkları kanıtlanmış bir yararı var açıklığa kavuşturmak için çalıştık.
İyotun bakteriler, virüsler, mantarlar ve sporlar üzerindeki dezenfekte edici etkisi uzun zamandır bilinmektedir. Bilinen direnç olmadan evrensel etkinliği nedeniyle, genellikle birçok tıbbi disiplinlerde kullanılır(yara tedavisinde iyot üzerinde genel çalışma).
Elemental iyot suda çözünür ve doku toksik değildir. Povidon İyot (Syn. PVP iyot, polivinilpyrrolidone iyot), diğer taraftan, suda çözünür ve doku toleranslı ve sürekli iyot küçük miktarlarda bültenleri. Madde tentür ve merhem olarak kullanılabilir.
İyot artık eski moda bir antiseptik olarak kabul edilmelidir .... Belki de en büyük gücü bakterilerin insan kullanımı 150 yıl sonra bile direnç geliştirmek için bir yol bulamadı olmasıdır.
Biz kalça kıvrım alanında gecikmiş yara iyileşmedesteklemek için PVP iyot merhem ile iyi deneyimler yaşadım. Olumlu etkileri bağ dokusu hücrelerinin deneysel olarak bulunan inhibisyonu ağır basar gibi görünüyor (fibroblastlar) ve bağışıklık sistemi hücreleri. Çok sayıda klinik çalışmalar iyot içeren antiseptiklerin kronik yaralarda iyileşme oranını ve iyileşme süresini olumlu etkilediğini göstermiştir.
Dikkat, büyük miktarda iyot organizmaya girebileceği yaranın geniş alanlarında ve kalp, böbrek veya tiroid bezinin önceden var olan rahatsızlıkları olan hastalarda uygulanmalıdır. Alerjiler de bazen oluşabilir, çok nadiren anafilaktik şoka ulaşan(1) (2).
Sonuç: Her yara iyot ile dezenfekte edilmelidir. PVP iyotunu gecikmiş iyileşmenin, güçlü kokulu veya yaraların salgılanmasının karmaşık karışık kolonizasyonunda kullanıyoruz.
Bu preparatlar, münhasıran uygulama alanında uzun süreli kullanım temelinde izin çalışmaları yapılmadan geleneksel tıbbi ürünler olarak tescil edilir. Onlar "olgunlaşma" ve kapsüllü irin sürüleri (apse) spontan açılış teşvik etmek için tasarlanmıştır. En apse sonunda patlama yana, sadece yeterince beklerseniz, bu hazırlıkların yararları bana kanıtlanmış gibi görünmüyor.
- ilon® merhem klasik (ilon® apse merhem halefi ürün): maddeler karaçam terpentin (Terebinthina veneta), plaj çam tipi okaliptüs yağı terebentin yağı, Beyaz vaselin, sarı balmumu, stearik asit, oleik asit, polisorbat 20, biberiye yağı, kekik yağı, timol, klorofil bakır kompleksi (E141), butilhidroksitolüen (E321). Benim literatür - "terebentin" ve "apse" araştırma sadece 2000 yıl için kullanım referans ortaya, deneysel hayvanlarda terebentin enjeksiyonu ile apse nedenselliği ve terebentin tarafından temas alerjileri üzerinde çalışmalar.
- Ichtholan %50 ® merhem amonyum biuminosulfonat (ichthyol), sarı vaselin, mikrokristalin hidrokarbonlar (C40-C60), yün balmumu ve arıtılmış su içerir. Ichthyol, 19. Wirkstoff in der Dermatologie Tıbbi Veritabanı PubMed apse tedavisi üzerinde tek bir çalışma bulamaz.
Kortizon - Hazırlıklar
Devam ediyor katkı
Metronidazol 1959 yılından bu yana anaerobik bakteri ve protozoa karşı etkili bir antibiyotik olarak bilinmektedir. Rosacea ve perioral dermatitde dermatoloji uygulamasından antibakteriyel etkiye ek olarak spesifik olmayan bir anti-inflamatuar etkisi olduğu bilinmektedir. Ayrıca, metronidazol keratinositlerin büyümesini uyarır, cilt hücreleri. Jinekolojide metronidazol yaygın olarak vajinal fitil olarak kullanılır.
Proktolojide, yüzde 10 metronidazol merhem başarıyla crohn hastalığında ağrı ve fistülsasyon miktarını azaltmak ve hemoroid cerrahisi sonrası ağrıyı azaltmak için kullanılmıştır. Tolere edilebilirlik iyidir, uygulandığında alerji ve rahatsızlık nadirdir.
2016 yılında sinüs pilonidalis cerrahisi sonrası iyileşmeyen yaraların tedavisi üzerine bir pilot çalışma yayınlanmıştır. Ortalama 16 haftadır iyileşmeyen yaralarda iyileşme oranı %80 olarak bulundu. Bu son derece cesaret verici sonuçlara dayanarak, 2019 yılından bu yana uzun vadelibir çalışma yürütülmektedir ve sonuçları 2023 yılında beklenmektedir.
Bir koksiks fistülü nisbeten ameliyat tan sonra tüm cerrahi olanaklar ve optimal yara bakımı yorucu rağmen yara iyileşmek değilse, birkaç tedavi alternatifleri vardır. Çoğu uzman bu nedenle bu% 10 metronidazol merhem kullanımını haklı olarak düşünün. İngiliz şirketi SLA Pharma hazırlık Ortem gönderir™ belirlikoşullar altında istek üzerine, ama İngiltere'de sadece benim önceki bilgilere göre.
Almanya'da genellikle eczacı tarafından reçete olarak hazırlanan benzer bir merhem olması mümkündür. Bu endikasyon için onay verilmemesi nedeniyle, bu tür bir tedavi "etiket dışı" tedavi olarak sınıflandırılmalıdır, yani bir ilaç şirketinin ürün sorumluluğu yoktur.
Metronidazol vazelin %10 50 g
Metronidazol, mikronize 5.0 g
Miglyol® 812 6.0 g
Vaselinum albüm 39.0 g
Biz bu şimdiye kadar iyi deneyimler oldu, koksiks fistül cerrahisi sonrası sorunlu yaraların iyileşme oranı% 60-80 sırayla. Böyle bir reçete için sorumluluk reçete doktor ile prensipte yatıyor, biz etkinlik ve yan etkileri için herhangi bir sorumluluk kabul edemez.
Sarı = belirli koşullar altında uygundur
Sonuç: Topikal preparat olarak %10 metronidazol, bir yaranın tükenmiş olasılıklara rağmen iyileşmemesi durumunda kullanılabilir.
Bal, antik çağda Sümerler ve Mısırlılar tarafından ağrılı bir merhem olarak zaten kullanılıyordu. Bilimsel çalışmalar göstermiştir ki bal
- yaraların temizlenmesini kolaylaştırır
- 3.2 - 4.5 acidp pH değeri ile dokularda geliştirilmiş oksijen iletimi
- enflamasyon mediatörleri azaldı
- iyileşmeyi ve doku yenilenmesini teşvik eder ve
- antibakteriyel ayrıca metisiline dirençli staphylococcus ve pseudomonas (Curtis) gibi sorunlu mikroplara karşı da etki eder.
Manuka balının Manuka çalı çiçeklerinden gelen aktif maddesi, diğer ballarda olduğu gibi hidrojen peroksit değil, daha doku uyumlu methylglyoxal (MGO)'dir. Antimikrobiyal etki UMF® 'de (Benzersiz antimikrobiyal Manuka Faktörü) verilir, UMF > 10 olan tıbbi kullanım için bal önerilir. Bununla birlikte, etki, farklı UMF niteliklerine sahip bir çalışmanın gösterdiği gibi, depolama süresi gibi diğer faktörlere de bağlı gibi görünmektedir.
Tıbbi bal süzilir ve oyungarilize edilir. Bu şekilde bakteriler ve sporlar öldürülür ve aynı zamanda biyolojik etkinlik korunur. Yenilebilir bal genellikle ısıtılır ve yararlı aktivitesinin çoğunu kaybeder.
Şifalı Manuka balının preparatları, algiinat (Algivon Plus®) veya gazlı bez (Actilite®) ile birlikte tüplerde (e.B. MediHoney®)mevcuttur.
Yara tedavisinde balın faydaları, yara temizliğinin erken evresinde en büyük görünmektedir. Bir Cochrane analizine göre, manuka bal ile tedavi edilen, enfekte ameliyat sonrası yaralar antiseptikler ve gazlı bez ile tedaviden daha hızlı iyileşir, bu da konvansiyonel radikal cerrahiden sonra yara iyileşme bozukluklarının tedavisinin yararlı bir uygulama alanı .B görünmektedir. DGfW, 2014 yılında kabul edilen S-3 kılavuzunda, mevcut çalışmaların şimdiye kadar güvenli bir fayda değil, daha fazla acı göstermesi nedeniyle bir tavsiyeye ulaşamadı.
Literatüre dayanarak, dikilmiş bir yara tekrar patladığında veya açık bir yarayı iyileştirmek istemediğinde tıbbi bal bir seçenek gibi görünmektedir. Bal konusunda kendi deneyimimiz yok.
Antibiyotik
Antibiyotikler ilk tercihin tedavisi değildir. Onlar akut inflamasyon içeren ve böylece zaman kazanmak için yardımcı olabilir. Akut şikayetler durumunda, örneğin tatilde, bu tür bir tedavi eve dönüş yolculuğunun saatini kısaltabilir. Ancak, bir antibiyotik tedavisinin başarısı şans meselesi biraz:
Her zaman farklı bakterilerin karışıkbir spektrum vardır, böylece geniş spektrumlu antibiyotikler gerekli (örneğin sefuroksim, amoksisilin / clavulanic asit). Ancak, anti-inflamatuar bakterilerin kullanılan antibiyotiğe dirençli ya da antibiyotik inflamasyon yerinde eylem yeterli düzeyde ulaşmaz olabilir. Fistülün tedavisi antibiyotiklerle elde edilemez.
Dünyanın her yerinden tedavi yöntemleri
Bu yöntem ilk olarak Lawrence ve Greenwood tarafından 1964 yılında tanımlanmıştır. Vakaların %84'ünde bir tedavi olduğunu gösteriyorlar.
Girgin fistül kanalına kristal fenol tekrarlanan giriş için tek bir oranda% 64.5 ve% 95 başarı oranı rapor. Tedavi lokal anestezide yapılır, saç kelepçe ile fistülden çıkarılır, koridor durulanır. Çevre iyileşme dönemi boyunca tüysüz tutulur.
Fenol artık Alman ilaç yasalarına göre kullanılamaz (negatif monografi Pharm. 143 (1997), 4103 ve 4386). Zehirlidir ve cildi ve mukozayı tahriş eder.
Eşlik eden önlemler ölçülü bir çukur toplama karşılık gelir. Fenol ek bir yararı bu nedenle bana kanıtlanmış gibi görünmüyor.
Fenol aşılama üzerine çalışmalar
Vazelin, kına ve tetrasiklin - Irak karışımı
(Almanya'da mevcut değildir)
Kürdistan'daki Süleymaniye Üniversitesi tarafından 400 hasta üzerinde randomize bir çalışma yayınlanmıştır. Tedavi grubunda fistül kanalına 100 g vazelin, 50 g kına tozu (Lawsonia inermis) ve 5 g tetrasiklin enjekte edildi. Kontrol grubunda fistül primer yara kapanması ile kesildi. İyileşme oranları cerrahide %94, merhem enjeksiyonu için %89 idi. Ne yazık ki, takip oranı ve gözlem süresi hakkında çalışma herhangi bir bilgi bulamadık. Sonuç: Alışılmışın dışında bir fikir, değerlendirme mümkün değildir.
Geleneksel olarak, ayurvedik tıp fistül tedavisi için bitki özleri ve tuzları ile emprenye iplik drenaj kullanır. Cerrahi kesim, sıcak yağ ile çölleşme ve bakır sülfat uygulaması nın bir kombinasyonu üzerinde bir yayın bulunabilir. Bu yöntemlerüzerinde bilimsel kanıt sadece anekdot söz izin verir, ancak yöntemin hiçbir değerlendirme.
Tavsiyemiz trafik ışığı
Hiçbir durumda, aşağıdaki sunum eleştirel olmayan bir kendi kendine tedavi için bir rehber görevi görmemelidir. Tavsiyeler, kendi deneyimlerimize ve seçilen yayınlarımıza göre bilgimizin en iyisine uyar. Mevcut çalışmaların sistematik bir analizini sağlamaz. Her durumda, kullanmadan önce yara tedavisinde deneyimli bir uzmana sorun.
Yaşam tarzı, lazer, yara bakımı konularında yayınlar
Biddle, S., Bennie, J., Bauman, A., Chau, J., Dunstan, D., Owen, N., Stamatakis, E., & van Uffelen, J. (2016). Çok fazla oturma ve tüm nedenlere bağlı ölüm: nedensel bir bağlantı var mı? BMC Public Health, 16(1), 1-10.
Dunstan, D. (2010). Çok Fazla Oturma Hareketsiz Davranışın Nüfus Sağlığı Bilimi. Egzersiz ve Spor Bilimleri İncelemeleri, 38(3), 105-113.
Eanes, L. (2018). CE: Çok Fazla Oturma: Yeni Tanınan Bir Sağlık Riski. AJN: American Journal of Nursing, 118(9), 26-34.
Kennedy, M. (2018). Hayatımızı Oturarak Geçirmek. AJN The American Journal of Nursing, 118(9)
Pronk, N. (2011). Çok Fazla Oturma Sorunu Bir İşyeri Bilmecesi. ACSM's Health & Fitness Journal, 15(1), 41-43-41&ndash-ndash;43-41-43.
Wallace, J. (2015). Uzun Süreli Oturmanın ve Oturmaya Ara Vermenin Endotel Fonksiyonu Üzerindeki Etkisi. Medicine & Science in Sports & Exercise, 47(4), 843-849-843&ndash-ndash;849-843-849.
DR. BERNHARD HOFER & FLORIAN LIEBL
Viseral Cerrahi ve Proktoloji Uzmanları - PartG mbB
Brienner Str. 13, D-80333 Münih
- info@darmsprechstunde.de
- Pazartesi - Cuma: 08.00 - 13.00 ve 14.00 - 18.00
- ve düzenleme ile
- Cumartesi, Pazar, Tatil : kapalı
- Lütfen bu web sitesinin başlığındaki ve telefon duyurumuzdaki talimatlarımızı da dikkate alın.
© 2024 Proktoloji muayenehanesi Münih