Tecniche di Fistola sacro coccigea - Funzionamento spiegato in modo facile da capire

Convenzionale Fistola sacro coccigea - OP

Fistola sacro coccigea OP
Metodo "Metzger", Karydakis OP, Limberg OP

Fatti importanti sulle 3 tecniche più comuni

Come evitare complicazioni

La maggioranza dei chirurghi quasi ovunque nel mondo raccomanda l'escissione radicale del Fistola sacro coccigea. Dopo che un tasso di recidiva fino al 57% è dichiarato per questo(Deutsches Ärzteblatt 2019), non eseguiamo questo intervento. Indipendentemente da questo, vorremmo spiegare la procedura, che la linea guida si riferisce ancora alla procedura standard. 

Karydakis OP e Limberg OP sono tecniche di chiusura plastica. Questo non significa chiudere la ferita con la plastica. Piuttosto, il tessuto della zona circostante la ferita (il "lembo") viene mobilitato in modo che sia possibile la chiusura con sutura. Di conseguenza, queste tecniche sono anche chiamate chirurgia plastica con lembi.

Fistola sacro coccigea Operazioni

pit picking
FiLaC/SiLaC
Sinusectomia
Escissione radicale
Karydakis
Limberg
Disponibilità
Pratica specialistica/clinica
Pratica specialistica/clinica
Pratica specialistica/clinica
Chirurgo generale
Pratica specialistica/clinica
Pratica specialistica/clinica
Ricoverato/outentico
ambulatoriale
ambulatorio/paziente
ambulatorio/paziente
Stazionario
Stazionario
Stazionario
Tipo di anestetico*
LA
LA/ITN/SPA
LA/ITN/SPA
ITN/SPA
(LA)/ITN/SPA
ITN/SPA
Durata del PO
20 min
20 - 30 min
30 - 120 min
30 min
40 - 90 min
40 - 90 min
Disabilità
0 - 2 settimane
0 - 2 settimane
2 - 3 settimane
1 - 12 mesi
4 settimane
4 settimane

* SPA = anestesia spinale, anestesia midollare, ITN = anestesia per intubazione, anestesia generale, LA = anestesia locale, anestesia locale 

Tabella: Panoramica delle tecniche più comuni utilizzate nella chirurgia Fistola sacro coccigea .

Questa valutazione si basa sulla mia esperienza personale con i pazienti presentati nel nostro studio. È soggetto ad un effetto di selezione e ad una certa soggettività. I pazienti operati in modo convenzionale cercheranno una seconda opinione solo se ci sono problemi nel corso della guarigione della ferita o se si verifica una ricaduta, e sono quindi rappresentati in modo sproporzionato nel nostro collettivo.

La mia valutazione dei metodi di Fistola sacro coccigea chirurgia va da 0 stelle (non raccomandabile) a 5 stelle (metodo di prima scelta). Dal nostro punto di vista, i metodi raccomandabili sono contrassegnati da una luce verde, i metodi condizionatamente adatti da una luce gialla e i metodi meno raccomandabili da una luce rossa.

Escissione radicale ("metodo del macellaio"): Il funzionamento convenzionale

Rimozione di ampie superfici con trattamento della ferita aperta

La nostra valutazione:
1/5

Sviluppo storico

Basandosi sull'ipotesi di una malformazione congenita, fin dall'inizio del XX secolo è stata richiesta un'escissione radicale (lat. radix = radice) del tessuto fistola-cuscinetto. Per evitare recidive, è stato anche rimosso un "margine di sicurezza" di tessuto sano. In questo modo, con la rimozione completa non si sarebbero potute verificare ricadute (recidive). 

Ma ci sono state comunque delle ricadute!

Così la teoria di una malattia esistente fin dalla nascita doveva essere messa in discussione. L'ovvia conseguenza di un ripensamento dell'intervento chirurgico non è stata generalmente tracciata. Il capo di stato maggiore delle forze armate americane aveva già vietato l'operazione radicale dopo che aveva portato 79.000 soldati in ricovero per una media di 55 giorni (malattia del pilota di jeep).

Invece, sono state trovate nuove giustificazioni per l'operazione radicale. La cicatrice estesa che ne risultava doveva proteggere dalla ricrescita dei capelli mantenendo i capelli liberi.

E poi? Come si può ottenere una chiusura della ferita?

Fondamentalmente, ci sono 3 possibilità: il trattamento della ferita aperta, l'orlatura poco utilizzata dei bordi della ferita per appiattirli (marsupializzazione) e la chiusura della ferita tramite sutura.

Trattamento aperto della ferita

Ciò che si intende con questo non è raro: Vedremo. La ferita lunga 5-10 cm e larga 3-5 cm dovrebbe riempirsi di tessuto cicatriziale. Per evitare una chiusura prematura, la cavità della ferita viene riempita con un tamponamento.

Ci sono due modi per guarire la ferita: la guarigione primaria della ferita avviene quando i bordi della ferita sono a stretto contatto, ad esempio in una ferita suturata. In primo luogo, si attacca insieme alla fibrina, una proteina dei fattori di coagulazione nel sangue. La cicatrice guadagna fermezza nella seconda fase, quando le cellule del tessuto connettivo si moltiplicano e formano fibre di collagene stabili.

Dopo l'escissione radicale è possibile solo la guarigione secondaria della ferita. Prima la ferita si pulisce da sola. Poi si riempie di tessuto di granulazione. Quando si raggiunge il livello della pelle, una nuova pelle cresce sopra la cicatrice in una fase finale.

Nella guarigione delle ferite secondarie, il riposo fisico non è di alcun beneficio. Le infezioni della ferita sono rare. Nella regione del coccige, i peli che ricrescono e i peli sciolti da altre aree del corpo, così come le particelle tessili dai vestiti, sono i fattori di interferenza più comuni. Abbiamo trovato peli di altri membri della famiglia e di animali domestici in ferite che non guariscono su Fistola sacro coccigea .

Cucitura rotta dopo cucitura troppo vicina alla linea centrale
Qui la cucitura nella linea mediana è strappata. La situazione è quindi la stessa del trattamento primario della ferita aperta.

Chiusura della cucitura nella linea centrale - di solito non è una buona idea

Sarebbe un pensiero ovvio ricucire la ferita. Soprattutto con una piccola ferita si può immaginare.

Purtroppo la sutura della linea mediana guarisce senza problemi solo in una parte dei casi.

Ipeli ricrescenti e sciolti penetrano nella ferita suturata, i punti disutura ostacolano la necessaria rasatura.

L'umidità e la colonizzazione batterica favoriscono le infezioni delle ferite. La sutura si riapre o deve essere aperta prematuramente.

Le forze di taglio e il movimento costante fanno sì che le cuciture si allentino.

Per questi motivi, le tecniche che hanno tentato di compensare la perdita di tessuto molle mobilizzando il tessuto adiposo(flapplastica secondo Maruyama) non hanno avuto successo perché la ferita alla fine è stata chiusa nella linea mediana.

La sutura nella linea mediana non è raccomandata nella linea guida attuale. In casi individuali ben giustificati, una sutura di questo tipo può comunque contribuire ad abbreviare i tempi di guarigione. Secondo la mia esperienza, i prerequisiti sono

  • condizioni di assenza di infiammazioni durante l'operazione
  • Trattamento con epilazione laser il giorno dell'intervento
  • rimozione meticolosa dei peli nella zona della ferita 1 - 2 volte alla settimana
  • rimozione precoce della sutura intorno al 10° giorno dopo l'intervento
Complicazione con sutura del seno pilonideo OP con sutura
1 settimana dopo la sutura, numerosi peli sono già penetrati nella ferita. In questo caso, guarigione senza problemi dopo la trazione della sutura e la rimozione dei peli.
Fistola sacro coccigea OP: Schema metodo Metzger
Incisione a forma di fuso per la rimozione in blocco di un Fistola sacro coccigea

Come può apparire la ferita dopo un'operazione di questo tipo, si può vedere ad esempio su questa pagina di una persona colpita

Intervento chirurgico Chirurgia radicale ("Escissione in toto")

  • Di solito la chirurgia in anestesia generale o spinale (anestesia spinale) 
  • La maggior parte degli interventi chirurgici in regime di ricovero sono eseguiti in ospedale in qualità di pazienti ricoverati.
  • Il paziente addormentato viene prima girato in posizione prona. La pelle è disinfettata e l'area circostante è sterilizzata.
  • La maggior parte dei chirurghi inietta prima un colorante blu per poter riconoscere la dimensione della fistola dalla colorazione blu.
  • Utilizzando un bisturi o un coltello elettrico, un blocco di tessuto a forma di fuso ("whetstone") viene tagliato "in modo sicuro nel sano" fino al periostio (fascia). 
  • La ferita rimane aperta. Il tamponamento (imbottitura della ferita) viene spesso effettuato con impacchi sterili o strisce tessili imbevute di iodoformio.
  • Questi tamponamenti vengono cambiati regolarmente. I pazienti sono di solito istruiti a lavare regolarmente la ferita.

Qui potete trovare un Video del taglio convenzionale. Le formulazioni del protocollo di funzionamento si trovano, ad esempio, in OP-Bericht.de.

Chirurgia radicale - quando usiamo il metodo?

  • al tipico Fistola sacro coccigea: Mai
  • acne inversa: quando la terapia conservativa e la chirurgia mini-invasiva non hanno avuto successo

Pro

  • Tecnica chirurgica semplice
  • disponibile a livello nazionale
  • rimozione completa della fistola facile da ottenere

Contra

  • ferita grave 
  • guarigione prolungata
  • cicatrici sfavorevoli
  • alto tasso di mancata guarigione
  • alto tasso di ricorrenza

Chiusura laterale della ferita: KARYDAKIS - OP

Ricostruzione in plastica

La nostra valutazione:
4.5/5

Questa tecnica risale al chirurgo militare greco... George E. Karydakis che era un chirurgo militare greco. Ha riconosciuto il problema della difficile guarigione e dell'alto tasso di recidiva. Con la sua tecnica di incisione laterale e ricostruzione della ferita, pubblicata nel 1974, ha migliorato notevolmente i risultati della chirurgia Fistola sacro coccigea .

Ritaglio asimmetrico Disegno schematico del PO di Karydaki alla fine dell'operazione

Procedura operativa Karydakis OP

  • Anestesia generale o spinale (anestesia spinale)
  • Trattamento ospedaliero e posizionamento addominale 
  • Il ritaglio viene fatto sfalsato lateralmente. La lunghezza del taglio è di almeno 5 cm.
  • La chiusura per sutura si ottiene sul lato "lateralizzato", "off-midline" - almeno 2 cm a lato della linea mediana - e con appiattimento della piega glutea.
  • Può essere inserito un drenaggio di aspirazione (Redon).
  • 3 settimane sono indicate per la protezione e il sollievo.
  • Se il corso è semplice, si ottiene la guarigione. L'appiattimento della piega glutea dovrebbe prevenire le ricadute.
  • È possibile modificare il corso dell'operazione, ad esempio, in www.webop.de capire.
Disegno schematico di un seno pilonidalis in sezione assiale
Diagramma di un Fistola sacro coccigea in sezione trasversale (1 M. glutaeus max., 2, M. glutaeus med., 3 grasso sottocutaneo, 4 Os sacrum, 5 cavità della fistola, 6 Pit, 7 testa femorale, 8 fascia superficiale del corpo)
Difetto dopo la rimozione della fistola del coccige
Taglio asimmetrico durante la rimozione
Preparazione della ricostruzione
Preparazione della chiusura della ferita, presentazione della sutura profonda
Disegno schematico della ricostruzione secondo Karydakis
Chiusura della chiusura della ferita con appiattimento della piega glutea

L'intervento di Karydaki - quando usiamo il metodo?

  • con il tipico, non pre-operato Fistola sacro coccigea: Raramente
  • per l'acne inversa: molto rara
  • in caso di recidiva dopo un intervento chirurgico radicale, se la chirurgia mini-invasiva non ha avuto successo

Pro

  • Anche i difetti più grandi possono essere chiusi
  • Ottimi tassi di recupero: Karydakis La stessa indica un tasso di ricorrenza dell'1%, un tasso di complicazioni dell'8,5% e un tasso di follow-up del 95% per 6545 pazienti operati in 24 anni!
  • Basso tasso di ricorrenza (0 - 6 %) dovuto alla cicatrice laterale e all'appiattimento di una piega glutea profonda

Contra

  • Intervento tecnicamente impegnativo, è richiesto un chirurgo esperto 
  • Anche con la tecnica OP ottimale 8 - 23 % di ematomi (lividi) e disturbi di guarigione delle ferite
  • Possibile formazione di sieroma (accumulo di fluido sotto la cicatrice)
  • Cicatrice visibile
  • Contorno del corpo modificato
Studi sull'intervento di Karydaki
Autore
Anno
Quantità
Percentuale di seguito
Anni successivi
% Ricorrenza
% Complicazione
Petersen
2006
97
100
0,8
non specificato
21

Modifica del Karydakis-OP: da CLEFT LIFT a BASCOM

Ricostruzione in plastica

La nostra valutazione:
4/5

Questa tecnica è simile all'operazione di Karydakis per quanto riguarda l'incisione e il concetto di chiusura della ferita laterale.  

Questa tecnica si concentra sul punto di ingresso per capelli e batteri. La fistola non è necessariamente escissa alla sua profondità, ma solo non coperta e "ripulita". Il tessuto mobilizzato, il "lembo" comprende solo la pelle e un sottile strato di tessuto sottocutaneo ed è quindi più sottile e più facile da suturare. 

Descrizioni della tecnica in diverse varianti si trovano, tra l'altro, a Bascom e Favuzza. Dal mio punto di vista non è definitivamente chiarito se la capsula fistola non rappresenti un serbatoio di peli incarniti e colonizzazione batterica che dovrebbe essere meglio rimosso.

Studi sul Cleft Lift OP
Autore
Anno
Quantità
Percentuale di seguito
Anni successivi
% Ricorrenza
% Complicazione
Bascom
2002
31
87
1,67
0
9,6

Chiusura a lembi rotanti: LIMBERG - OP

Ricostruzione in plastica

La nostra valutazione:
2/5

Questa tecnica risale al chirurgo orale russo Alexander A. Limberg che ha pubblicato una tecnica per la chiusura di un difetto a forma di diamante (rombo) in russo nel 1948 e in inglese nel 1966. Nel 1984 questa tecnica è stata pubblicata da A.S. G. Azab usato per la prima volta in Egitto per chiudere una ferita al coccige. La descrizione dell'operazione Limberg di seguito riportata segue la presente pubblicazione.

Oltre all'operazione Karydakis, tra le procedure con chiusura della ferita in plastica, la chirurgia plastica di Limberg è la più utilizzata. Sono stati riportati risultati eccellenti. Purtroppo, nelle nostre ore di consultazione vediamo spesso pazienti che hanno avuto ricorrenze complicate nonostante (o forse a causa di?) un'operazione estremamente estesa.

Disegno schematico Limberg OP Serie di suture completate dopo Limberg OP

Prima: Pianificazione dei lobi - plastica a Limberg con taglio a rombi

Dopo: Corso della sutura cutanea al Limberg Plastik (la sutura si trova nella linea mediana!)

Operazione Limberg OP

  • Anestesiagenerale o spinale (anestesia spinale), trattamento in degenza e posizionamento addominale 
  • I lobi ritagliati e rotazionali sono a forma di rombo (cioè tutti i lati hanno la stessa lunghezza, a differenza del "romboide")
  • I rispettivi angoli interni opposti sono di 60° e 120°.
  • La ruta che contiene la fistola è ritagliata nel periostio del coccige e nella fascia glutea.
  • Viene inserito un drenaggio di aspirazione.
  • Il lembo del rombo peduncolato viene riposizionato sulla ferita della linea mediana e suturato in 2 strati.
  • Il sito donatore del lembo è chiuso da una sutura diagonale.
  • Per 10 giorni, il paziente viene posizionato solo lateralmente .  
  • Poi i fili della pelle vengono rimossi.
  • Si raccomandava di radersi e fare la doccia. 
  • Se il corso è semplice, si ottiene la guarigione. 

La chirurgia plastica di Limberg viene spesso eseguita nel modo sopra indicato. Il posizionamento delle suture, come ad esempio nella pubblicazione Bozkurt è estremamente sfavorevole. Tra tutte le cose, le parti acute del losanga, che sono in ogni caso soggette a disturbi di guarigione delle ferite, si trovano nella problematica linea mediana. Inoltre, osserviamo spesso che al centro del lobo si forma una sorta di nuova piega glutea, che predispone soprattutto a nuove "fosse".

Quindi, se si utilizza questa tecnica, è necessario prevedere uno spostamento laterale sufficiente, come schematicamente mostrato nelle immagini sottostanti(Wysocki 2019). Anche se questa tecnica è fatta correttamente, non si è sicuri di queste reali ricorrenze.

Ricorrenza di tipo IV A dopo l'intervento di Limberg a causa della sinus pilonidalis
Ricorrenza di tipo IV A dopo il Limberg OP
Nuovi box a Limberg Flap nella nuova linea centrale
Nuovi box a Limberg Flap nella nuova linea centrale
Pianificazione Limberg
Prima: Qui la plastica del lembo è stata applicata correttamente con un ampio ponte di pelle nella linea mediana
Disegno schematico Limberg OP dopo il completamento della sutura
Dopo: completamento dell'operazione, un angolo acuto dell'incisione nella linea mediana potrebbe essere evitato

Limberg OP - quando si utilizza il metodo?

  • Mai, perché ci sono alternative migliori in quasi tutte le situazioni

Pro

  • Anche i difetti più grandi possono essere chiusi

  • In linea di principio possibile in qualsiasi localizzazione

  • Buoni tassi di guarigione primaria

Contra

  • Risultato cosmetico sfavorevole con contorno del corpo deformato

  • Recidive frequenti (tipo IV a) se usato nella linea mediana

  • Spesso formazione di numerosi "pozzi" nella nuova linea mediana con ricorrenza di tipo II a. Pertanto l'epilazione laser è altamente raccomandato se l'intervento di Limberg è già stato eseguito.

FAQ Fistola sacro coccigea - OP

Tempi buoni e tempi cattivi: Su Fistola sacro coccigea , i sintomi spesso non sono presenti per tutto il tempo. Ma - la fistola non guarisce mai da sola. Si verificano periodi senza sintomi. Se la fistola viene scoperta solo per caso, senza che il paziente abbia sintomi (forma blanda di progressione), si può aspettare e vedere.

La durata della malattia dopo l'intervento dipende da 3 fattori:

  • la dimensione della fistola
  • il tipo di intervento
  • la natura del carico professionale o sportivo

Dopo la scollatura dell'ascesso, il paziente è spesso pronto a tornare al lavoro il giorno successivo, dopo la raccolta del fosso e la sinusectomia spesso dopo 1 - 2 settimane. La chirurgia radicale convenzionale spesso comporta tempi di inattività di diversi mesi.

Dopo l'escissione convenzionale con trattamento della ferita aperta, la seduta non è di solito possibile o è possibile solo in misura molto limitata per diverse settimane, se non mesi. Dopo un'operazione Karydakis - o Limberg - si dovrebbe evitare di sedersi per circa 3 settimane. Dopo il pit picking puoi sederti di nuovo immediatamente. Ci si può aspettare dolore quando si sta seduti o sdraiati sulla schiena per una media di 2 settimane.

Sì, con la nostra tecnica del pit picking, la fistola viene rimossa chirurgicamente attraverso le piccole aperture. Questa "escissione" di un Fistola sacro coccigea appartiene ai servizi dell'assicurazione sanitaria pubblica in Germania.

La nostra raccomandazione semaforo

Verde = consigliato
Giallo = adatto in determinate circostanze
Rosso = non consigliato o non disponibile

In nessun caso la seguente presentazione deve servire da guida per un autotrattamento acritico. Per quanto ne sappiamo, le raccomandazioni sono basate sulla nostra esperienza e su pubblicazioni selezionate. Non rappresentano un'analisi sistematica degli studi disponibili. In ogni caso, consultare uno specialista esperto nel trattamento delle ferite prima dell'uso.