Steißbeinfistel Bilder

Steißbeinfistel Bilder

So sieht eine Steißbeinfistel aus

Die Diagnose Steißbeinfistel umfasst ein Spektrum von kaum sichtbaren, erweiterten Haarwurzeln (Pits) im Frühstadium bis hin zu knorpelartig verhärteten, fingerdicken Fistelgängen.

Die Bilder sind nach unserer „München“-Klassifikation geordnet und mit einer Empfehlung zur OP-Technik versehen.

Weiterhin sehen Sie Bilder von anderen entzündlichen Erkrankungen, die im Bereich des Steißbeins vorkommen und mit einer Steißbeinfistel verwechselt werden können.

Abschließend zeigen wir Ihnen einige Bilder vom Heilungsverlauf. Vorher-nachher-Bilder können einen Eindruck davon geben, wie das Ergebnis einer Operation aussehen kann.

Steissbeinfistel - Bilder

Akuter Pilonidalsinus: Bilder Pilonidalabszeß

Der Pilonidalabszess – wenn sich innerhalb weniger Tage ein unerträglicher Schmerz entwickelt

Die Steißbeinfistel besteht schon lange, bevor sie durch einen Abszess auffällig wird. Auslöser eines Abszesses sind längeres Sitzen, z.B. bei einem Langstreckenflug oder in der Vorbereitung auf eine Prüfung. Rasch zunehmende Schmerzen, eine sichtbaren Beule oder Rötung lassen immer an einen Abszess denken. 

Manchmal sieht selbst der Arzt auf den ersten Blick nicht viel. Bei starken Schmerzen im Gesäßbereich muss man trotzdem an einen Abszeß denken. Hinweise darauf können eine Asymmetrie der Gesäßfalte oder eine auffällige glatte Haut über dem Abszess sein. Der Patient kann den entscheidenden Hinweis geben, wo der Schmerz sitzt. Beim vorsichtigen Abtasten spürt man eine prallelastische Verhärtung. Ist der Abszess kurz vor dem Platzen, spürt man zentral in der Beule eine weiche Zone.

Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine im Querschnitt runde oder ovale Flüssigkeitsansammlung und kann in unklaren Fällen den Abszeß beweisen.

Klinisches Bild

Sonographisches Bild (Ultraschall)

Pilonidalabszess2 Ultraschallbild
Kleiner, kugeliger Pilonidalabszeß
6 cm großer Abszess Ultraschallbild
6 cm durchmessender Abszess im Ultraschallbild

Pilonidal-Abszess: Behandlung

In der Akutsituation gilt die Regel, zunächst nur die Entzündung zu behandeln. Die OP der Steißbeinfistel folgt am besten nach 1 – 2 Wochen, wenn die Entzündung abgeklungen ist. Diese Empfehlung findet sich auch in der aktuellen Leitlinie 2020.

Ultraschall und Tastbefund helfen, eine günstige Stelle für die Eröffnung des Abszesses zu finden. Die örtliche Betäubung der Haut über dem Abszess ist in der Regel trotz Entzündung möglich. Vereisungs-Spray ist zur Schmerzausschaltung nicht ausreichend (und schadet mit FCKW dem Klima, auch dem zwischen Arzt und Patienten). Nach Drainage sind die Schmerzen rasch vergessen.

Bei weniger ausgeprägten Befunden kann im Einzelfall eine Antibiotikabehandlung ausreichend sein.

Chronischer Pilonidalsinus: Primäre Pilonidalfistel

Bei den Typen I – III unserer Einteilung hat noch keine Operation stattgefunden.

Typ I A: Kurzstreckige Fistel ≤ 2 cm und maximal 3 Primäröffnungen (Pits)

Die kleine, unkomplizierte Steißbeinfistel

Schema Typ I a Fistel
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ I A

Die kleine Fistel unter 2 cm Länge und mit maximal 3 Pits ist manchmal nicht auf den ersten Blick zu finden.

In Kennnis des schmerzhaften Punktes läßt sich die Diagnose Steißbeinfistel mit dem Ultraschall meist sicher stellen.

Behandlung der 1. Wahl: Sinusektomie

Vollständige, sparsame Auslösung mit dem Radiofrequenz-Skalpell oder dem  blauen 470 nm Laser

Alternative: Klassisches Pit Picking

Pit Picking und Säuberung der Fistelhöhle von Haaren und Hautschuppen (Debridment)

Typ I B: Langstreckige Fistel > 2 cm und und maximal 3 Primäröffnungen (Pits)

Die lange, einfache Steißbeinfistel

Steißbeinfistel Bilder: Schema Typ I B Fistel
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ I B

Diesen Fisteltyp sehen wir in unserer Praxis am häufigsten.

Eine Ausdehnung über 10 cm und länger ist möglich. Ursächliche Pits sind oft weit unten in der Gesäßfalte und nur nach Rasur und Betrachtung mit der Lupenbrille zu erkennen.

1. Wahl: Sinusektomie

Bei diesem Fisteltyp läßt sich über kleine Schnitte der  Fistelschlauch auslösen und die darüberliegende Haut schonen. Ergebnis: Kleinere Narben und schnellere Heilung

Alternative: Pit Picking und SiLaC

Bei den Fisteln länger als 4 – 5 cm kann die Verwendung der radial abstrahlenden Lasersonde (SiLaC / FiLaC®) zur Verödung der Fistel eine schonende Alternative sein mit kürzerer Rekonvaleszenz und etwas geringerer Erfolgsrate von 75 – 80 %.

Typ II A: Langstreckige Fistel > 2 cm und und ≥ 4 Primäröffnungen (Pits)

Die lange, komplexe Steißbeinfistel

Scheme Steißbeinfistel Typ IIB neu 2020
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ II A

Durchschnittlich 4 – 5 cm lang, finden sich bei diesen Fisteln auch zahlreiche oder eng benachbarte Pits. Oft ist das bei mit Limberg Plastik voroperierten Patienten der Fall. Pits seitlich der Mittellinie (off-midline pits) lassen an eine Akne inversa denken.

1. Wahl: Sinusektomie

Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind, bietet oft nur die Sinusektomie optimale Heilungschancen. Zugang ist ein kleiner Schnitt am oberen Ende der Fistel oder die knappe Ausschneidung des „Pickels“. Die Pits können mit 2 – 3 mm ausgestanzt oder mit Laser vaporisiert werden. Die Stabilität der Gesäßfalte bleibt erhalten.

Alternative: Pit Picking und SiLaC

Bei langen, schlanken Fistelgängen kann die Laser-Verödung eine sinnvolle Alternative sein. 

 

Typ II B: Langstreckige Fistel mit Blindsack über der unteren Wirbelsäule

Die flache, großvolumige Steißbeinfistel

Bild einer Steißbeinfistel mit großem Blindsack
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ IIB

Äußerlich ist die Ausdehnung dieser Fistelart oft nicht erkennbar. Die Diagnostik mit Ultraschall ist bei der Typ II B Steißbeinfistel also besonders wichtig. Mit guter Planung lassen sich unliebsame Überraschungen beim Eingriff vermeiden.

1. Wahl: Laser – Sinusektomie, ggf. endoskopisch assistiert
Viele Chirurgen sind der Überzeugung, dass eine solche Fistel nur radikal zu behandeln ist. Wir sehen das anders. Mit dem Dios Blue Laser, endoskopischer Visualisierung und Erfahrung gelingt die Entfernung über seitliche Zugänge von etwa 1 – 2 cm.

Alternative: keine

Typ III: Sekundäre Fistel nach Sakralgrübchen

Die aus einer angeborenen Einziehung der Haut über der Steißbeinspitze entstandene Fistel

Scheme Steißbeinfistel Typ III neu 2020
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ III

5 % aller Neugeborenen haben eine Einziehung der Haut über der Steißbeinspitze (Sakralgrübchen, engl. sacral dimple). Nur < 0,1 % dieser Kinder entwickeln sekundär eine Fistel. Spinale Fehlbildungen sind extrem selten (Kucera, Wilson). Bei Ausdehnung zur Analregion kann man sie mit Analfisteln verwechseln.

1. Sinusektomie

Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind mit einem tastbar verhärteten Strang und Einziehung der Haut, bietet nur die Sinusektomie gute Heilungschancen.

Von Radikaloperationen oder FiLaC/SiLaC würden wir bei diesen Fisteln abraten.

Chronischer Pilonidalsinus: Rückfall- oder Rezidiv-Fistel

Das echte Rezidiv, also die erneute Entstehung eines Pilonidalsinus vom Pit bis zur voll ausgebildeten Fistel, ist möglich, aber selten. Typ I – III spielt daher beim Rezidiv keine große Rolle.

Bei den Fisteln der Gruppe IV ist die Wunde entweder nie ganz abgeheilt oder es ist nach vermeintlicher Heilung erneut zu Schmerzen oder Öffnungen gekommen. Die Keimzelle für diese wiederkehrenden Symptome sind oft schon im Verlauf der Wundheilung eingelagerte Haare.

Typ IVa: Röhrenförmiges (tubuläres) Pseudo-Rezidiv

Wenn sich Haare unten in die OP Narbe einspießen…

Scheme Steißbeinfistel Typ IV neu 2020
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ IV A

Diese Form der Fistel kann nach allen Arten einer Voroperation auftreten. Ursache ist fast immer das Einwachsen von Haaren vom unteren Wundpol. Erst später erscheint am Oberrand wieder eine Öffnung, wenn sich die Entzündung unter der Narbe durchgearbeitet hat. 

1. Laser – Verödung (SiLaC): Im Frühstadium können Ausschaben des Fistelgangs und die Laser-Verödung ausreichen. Die Laserepilation gehört in dieser Situation unbedingt zum Behandlungskonzept.

2. Sinusektomie

Die Ausschälung des Fistelgangs über die vorhandenen Öffnungen mit Radiofrequenz-Skalpell oder Laser ist in vielen Fällen eine zielführende Behandlung.

3. Ausschneidung und Karydakis Plastik

Alternativ empfehlen wir den asymmetrischen Verschluß nach Karydakis.

Typ IVb: Spindelförmiges oder ovales Pseudo-Rezidiv

Wenn lose Haare oder Textilpartikel die Heilung verhindern…

Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ IV B
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ IV B

Diese Form der Fistel kommt vor allem nach der spindelförmigen Ausschneidung mit offener Wundbehandlung vor. Ursache ist das Einwachsen von Haaren aus der Umgebung der Wunde. Der mechanische Reiz verhindert eine dauerhafte Heilung. Meist schließt sich die Wunde immer wieder, reißt aber bei jeder Gelegenheit erneut auf. Körperliche Schonung kann daran nichts ändern.

1. Sparsames Ausschälen der Hypergranulationen („wildes Fleisch“) unter Mitnahme der eingeschlossenen Haare mit dem Dios Blue Laser. Die engmaschige Rasur in der Nachbehandlung und Laserepilation sichern das Behandlungsergebnis.

2. Ausschneidung und Karydakis Plastik

Alternativ empfehlen wir den asymmetrischen Verschluß nach Karydakis.

Steißbeinfistel: Bilder von Behandlungsverläufen

Im folgenden werden wir Bilder vom Verlauf einer Behandlung einstellen. Im Grunde ist jeder „Fall“ ein Einzelfall, sodass Vorgehen und Behandlungsergebnis nicht mit Sicherheit auf zukünftige Behandlungen übertragbar sind. Die Bilder sollen demonstrieren, dass sehr gute Behandlungserfolge ohne Radikaloperation möglich sind, aber auch Grenzen der Möglichkeiten aufzeigen.

Patient 26 Jahre, keine Voroperation, Typ I A Fistel

Steißbeinfistel Typ I A
Steißbeinfistel Typ I A, tiefer, solitärer Pit, 2 cm lange, vernarbte Fistel. Sinusektomie durchgeführt.
Steißbeinfistel Typ I A, glatte, stabile Narbe

Patientin 30 Jahre, keine Voroperation, Typ II A Fistel

Steißbeinfistel mit zehlreichen Primäröffnungen
Typ II A Fistel, vor der Operation
Bild nach Pit Picking Operation
Bei Pit Pickiing Operation entfernte Fistel
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Patientin 26 Jahre, Typ I B Fistel mit 2 Pits, Erstvorstellung mit Abszess

Abszess
Akuter Pilonidalabszess, starke Schmerzen seit 2 Tagen
Nach Abklingen der Entzündung
Entzündungsfreier Zustand 2 Wochen nach Abszesspunktion
Bild vom Behandlungsverlauf Situation nach Pit Picking und Sinusektomie
Wunden nach Pit Picking und Sinusektomie
Bild der entfernten Fistel
Bild der entfernten Fistel. Links unten im Bild war zunächst ein kleiner Rest verblieben, der dann als zweites Fragment ertfernt wurde. Deutlich sichtbar die eingeschlossenen Haare

Patient 38 Jahre, langjährig bekannte Fistel Typ II A

Bild einer lange bestehenden Steißbeinfistel
Steißbeinfistel Typ II A, zahlreiche Öffnungen, starke Vernarbung nach jahrelangem Verlauf
Bild einer verheilten Steißbeinfistel
Ausheilungsergebnis nach Sinusektomie und 3 x Laserepilation

Patient 23 Jahre, Typ IV B Fistel, Erstvorstellung mit nicht heilender Wunde

Typ IV B praeop
Eitrige, nicht heilende Wunde nach konventioneller Radikaloperation
Typ IV B postop
Stabil ausgeheilter Zustand nach Fistulektomie und 6 x Laserbehandlung

Entzündung über dem Steißbein, aber keine Steißbeinfistel

Andere Ursachen von Entzündungen – Beitrag in Arbeit

Rhagade der Rima ani (Pofalte)

Oberflächliche Einrisse

Als Raghade bezeichnet man eine Wunde, die wie ein Riss oder wie eine Schnittwunde aussieht. Sie betrifft stets nur die oberflächlichste Schicht der Haut, die Epidermis.

Bei Patienten, die bereits eine Operation nach der “Metzger” Methode hinter sich haben, ist die Ursache wahrscheinlich eine mangelnde Stabilität einer unelastischen Narbe gegenüber den starken Scherkräften.

Aber auch bei Patienten, die noch nie operiert wurden, kommen solche Raghaden vor. Am häufigsten handelt es sich dann um eine begrenzte Form der Schuppenflechte (Psoriasis).

Rhagaden können zu einer meist geringen Absonderung von gelblichen Sekret (Fibrin) führen, so daß man irrtümlich eine eiternde Fistel vermutet.

Die Behandlung ist konservativ. In akuten Phasen helfen cortisonhaltige und antibakterielle Cremes (z.B. Fucicort®)

Infiziertes Atherom (Grützbeutel)

Entzündete Talgdrüse

Ein Atherom ist eine zystische Ansammlung eine pastösen Sekrets. Ursache ist eine verstopfte Drüse der Haut. Sie kann lange Zeit symptomfrei bleiben, und sich dann ohne erkennbaren Grund entzü

In diesen Fällen erreicht die entzündliche Umgebungsreaktion oft ein Ausmaß, welches wesentlich größer ist als die eigentliche Zyste. Zentral in der “Beule” findet sich manchmal eine Art Eiterpickel. Typische Pits in der Mittellinie fehlen.

Auch diese Zysten lassen sich über relativ kleine Schnitte entfernen, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls ist geringer als bei der typischen Steißbeinfistel.

Infiziertes Atherom der Steißbeinregion
Ausgeprägte Entzündung bei Atherom

Akne inversa

Komplexe Fisteln infolge einer sich verselbständigten Immunreaktion

99 % aller Patienten mit Akne inversa, die je meine Praxis betreten haben, sind Raucher. Eine Heilung dieser systemischen Erkrankung ist nur nach einer Aufgabe des Rauchens möglich. Die Chirurgie kann lediglich vorhandene Herde entfernen und Abszesse entlasten, aber Rezidive nicht vermeiden.

Neue Behandlungsansätze sind die Laserbehandlung, die in Studien der Universität Mainz untersuchte LAIGHTTherapie (https://www.laight.de/therapie) und die Laserablation.

Akne inversa 1
Schwere Akne inversa Hurley III mit ausgeprägten Narbenzügen und zahlreichen, seitlichen Öffnungen
Mischform einer Steissbeinfistel mit der Akne inversa
Mischform einer Steißbeinfistel mit der Akne inversa (beachte seitliche "off midline" Pits, Vernarbung)

Analfistel

Ausgangspunkt im Analkanal

Bei Fistelöffnungen nahe des

Afters gelingt es manchmal nicht

auf den ersten Blick, eine

Steißbeinfistel von einer

Analfistel

Mischform einer Steißbeinfistel mit der Akne inversa: Verzweigungen, seitliche Fistelöffnung und starke Vernarbung sind Hinweise auf diesen Fisteltyp

Sparsame, aber vollständige Ausschneidung

Akne inversa Fisteln sind im Gegensatz zur geradlinig verlaufenden Steißbeinfistel häufig komplex, d. h. verzweigt (“Fuchsbau”). Sie liegen so knapp unter dem Hautniveau, dass eine Schonung der darüberliegenden Haut bei der Entfernung meist nicht möglich ist.

Abszess- Entlastung

Bei akut entzündeten, prall mit Eiter gefüllten Fisteln ist eine schonende Entlastung durch Punktion mit einer Biopsiestanze möglich.

Erste Wahl: Fistulektomie, bevorzugt mit Laser

Der Fistelgang wird am besten unter Sicht mit der Lupenbrille präzise von der äußeren bis zur inneren Öffnung mit dem Laser ausgeschält. Aus dem Tunnel wird ein flacher Graben, der sich langsam wieder mit neuem Gewebe füllt.

Heilungsrate: 90 %

Alternativen: LIFT, FiLAC, Fistula Plug, Advance Flap, OTSC-Clip …

Schon die Zahl der möglichen Alternativen zeigt, dass keine dieser Methoden voll überzeugt.

Anwendung finden diese Methoden bei erheblicher Schließmuskelbeteiligung der Fistel.

Heilungsraten: 20 bis 60 %.

Under Construction

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Under Construction

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(https://www.darmsprechstunde.de/diagnosen/analfistel/)

zu unterscheiden. Die echten Analfisteln haben immer einen Ausgangspunkt im Enddarm, d.h. eine innere Fistelöffnung. Deshalb finden sich in diesen Fisteln eher Darmbakterien als Hautkeime und nicht selten geht eine Vorgeschichte von Schmerzen beim Stuhlgang voran. Mit Enddarmuntersuchung und Ultraschall läßt sich meist klären, welche Art Fistel vorliegt. Gelegentlich kann eine Kernspin-Untersuchung (MRT) sinnvoll sein.

Analfistel, links transsphinktär, rechts hoch transsphinktär,bis extrasphinktär

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