Методика лечения копчикового свища - операция объяснена в доступной для понимания форме.

Традиционный копчиковый свищ - ОП

Метод "Метцгер", Каридакисская ОП, Лимбергская ОП.

Важные факты о 3 наиболее распространенных методах

Как избежать осложнений

Большинство хирургов почти во всем мире рекомендуют радикальное иссечение копчикового свища. После того, как заявлен уровень рецидивов до 57%(Deutsches Ärzteblatt 2019), мы не проводим эту операцию. Независимо от этого, мы хотим объяснить процедуру, которую руководство по-прежнему называет стандартной процедурой. 

ОП Карыдакис и ОП Лимберг - это методы пластического закрытия. Это не значит, что рана закрыта пластиком. Скорее, ткань из области вокруг раны ("лоскут") мобилизуется таким образом, чтобы можно было закрыть шов. Следовательно, эти методы также называются лоскутно-пластической хирургией.

Операция по удалению копчикового свища

сбор ям
ФиЛаК/СиЛаК
Синусэктомия
Радикальная эксцизия
Карыдакис
Лимберг
Наличие
Специальная практика/клиника
Специальная практика/клиника
Специальная практика/клиника
главный хирург
Специальная практика/клиника
Специальная практика/клиника
стационарный/ амбулаторный больной
амбулаторный больной
амбулаторный/стационарный больной
амбулаторный/стационарный больной
стационарный
стационарный
стационарный
Тип анестетика*
LA
LA/ITN/SPA
LA/ITN/SPA
ИТН/СПА
(LA)/ITN/SPA
ИТН/СПА
Продолжительность ОП
20 минут
20 - 30 мин
30 - 120 мин
30 мин
40 - 90 минут
40 - 90 минут
Инвалидность
0 - 2 недели
0 - 2 недели
2 - 3 недели
1 - 12 месяцев
4 недели
4 недели

* SPA = спинномозговая анестезия, спинномозговая анестезия, ITN = интубационная анестезия, общая анестезия, LA = местная анестезия, местная анестезия. 

Стол: Обзор наиболее распространенных методик, используемых в хирургии копчиковых свищей.

Эта оценка основана на моем личном опыте с пациентами, представленным в нашей практике. Она подвержена эффекту селекции и определенной субъективности. Пациенты, оперируемые условно, будут искать второе мнение только в том случае, если возникнут проблемы в процессе заживления ран или если произойдет рецидив, и, таким образом, они непропорционально представлены в нашем коллективе.

Моя оценка методов хирургии копчиковых свищей варьируется от 0 звезд (не рекомендуется) до 5 звезд (метод первого выбора). Процедуры, рекомендуемые с нашей точки зрения, отмечены зеленым светом, условно подходящим желтым светом, и менее рекомендуемые красным светом.

Радикальное иссечение ("мясной метод"): Традиционная операция

Удаление по большой площади с открытой обработкой раны

Наша оценка:
1/5

Историческое развитие

Основываясь на предположении о врожденном пороке развития, с начала 20 века выдвигается требование радикального (лат. radix = корень) иссечения свищевой ткани. Во избежание рецидивов был также удален "запас прочности" здоровых тканей. Таким образом, при полном удалении не могло произойти никаких рецидивов (рецидивов). 

Но все же были рецидивы!

Таким образом, теория болезни, существующей с рождения, должна была быть поставлена под сомнение. Очевидных последствий пересмотра хирургической процедуры, как правило, не было. Начальник штаба американских вооруженных сил уже запретил радикальную операцию после того, как она привела 79 000 солдат на стационарное лечение в среднем на 55 дней (болезнь всадника на джипе).

Вместо этого были найдены новые оправдания радикальной операции. Образовавшийся обширный шрам должен был защитить от повторного роста волос, сохраняя их свободными.

А потом? Как можно закрыть рану?

В принципе, существует 3 возможности: обработка открытой раны, едва ли используемая заточка краев раны для выравнивания раны (сумчатость) и ушивание раны швом.

Обработка открытых ран

То, что подразумевается под этим, не редкость: Посмотрим. Рана длиной 5-10 см и шириной 3-5 см должна заполняться рубцовой тканью. Чтобы избежать преждевременного закрытия раны, полость раны фарширована тампонадой.

Существуют два способа заживления ран: Первичное заживление ран происходит, когда края раны находятся в тесном контакте, например, в зашитой ране. Во-первых, он слипается с фибрином, белком из факторов коагуляции в крови. Рубцы приобретают упругость на втором этапе, когда клетки соединительной ткани размножаются и образуют стабильные коллагеновые волокна.

После радикального иссечения возможно только вторичное заживление ран. Сначала рана сама себя очищает. Затем он заполняется грануляционной тканью. Когда уровень кожи достигнут, на последнем этапе над шрамом вырастает новая кожа.

В случае вторичного заживления ран физическая защита бесполезна. Раневые инфекции редки. В области копчика наиболее частыми тревожными факторами являются отрастающие волосы и рыхлые волосы из других частей тела, а также текстильные частицы из одежды. Мы уже нашли волосы других членов семьи и домашних животных в незаживающих ранах в копчиковом свище.

Сломанный шов за швом слишком близко к центральной линии.
Здесь шов в средней линии разорван. Поэтому ситуация такая же, как и при первичной обработке открытых ран.

Закрытие швов по центральной линии - обычно не очень хорошая идея.

Это была бы очевидная мысль зашить рану. Особенно с маленькой раной, которую можно себе представить.

К сожалению, шов в средней линии заживает без проблем только в некоторых случаях.

Регенерация и выпавшие волоски проникают в зашитую рану, швы препятствуют необходимому бритью.

Влага и колонизация бактерий благоприятствуют раневым инфекциям. Шов снова открывается или должен быть открыт преждевременно.

Сила сдвига и постоянное движение приводят к тому, что швы становятся свободными.

По этим причинам методики, которые пытались компенсировать потерю мягких тканей путем мобилизации жировой ткани(алапластика по Маруяме), не увенчались успехом, так как рана в конечном итоге была закрыта в средней линии.

Накладка швов в средней линии не рекомендуется в действующих рекомендациях. В хорошо обоснованных отдельных случаях такой шов, тем не менее, может помочь сократить время заживления. Судя по моему опыту, предпосылками являются

  • безвоздушные условия во время работы
  • Лечение лазерной эпиляцией в день операции
  • тщательное удаление волос в области раны 1 - 2 раза в неделю
  • раннее снятие швов примерно на 10-й день после операции
Осложнение с пилонидальной пазухой ОП со швом
Через неделю после наложения швов многочисленные волоски уже проникли в рану. В этом случае беспроблемное заживление после наложения швов и удаления волосков.
Хирургия копчикового свища: схема Мецгер-метод
Шпинделеобразный разрез для удаления копчикового свища.

Как может выглядеть рана после такой операции, вы можете увидеть, например, на этой странице пострадавшего человека

Процедура операции Радикальная хирургия ("Эксцизия тото")

  • Обычно операция под общей или спинномозговой анестезией (спинномозговая анестезия) 
  • В основном стационарная хирургия проводится в стационаре.
  • Спящая пациентка сначала превращается в склонное положение. Кожа дезинфицируется, а окружающая территория стерильно покрывается.
  • Большинство хирургов сначала вводят синий краситель, чтобы можно было распознать размер свища по синей окраске.
  • С помощью скальпеля или электрического ножа вырезается веретенообразный ("whetstone") блок тканей "безопасно в здоровом" состоянии вплоть до надкостницы (фасция). 
  • Рана остается открытой. Тампонада (набивка раны) часто осуществляется стерильными компрессами или пропитанными йодоформой текстильными полосками.
  • Эти тампонады регулярно меняются. Пациентов обычно проинструктируют регулярно промывать рану.

Здесь вы можете найти Видео обычного резания. Формулировки операционного протокола можно найти, например, в ОП-Берихт.де.

Радикальная хирургия - когда мы используем этот метод?

  • для типичного копчикового свища: никогда...
  • инверсная угревая сыпь: когда консервативная терапия и минимально инвазивная хирургия не увенчались успехом.

Pro

  • простая хирургическая техника
  • доступный по всей стране
  • полное удаление свищей легко достигается

Контракт

  • серьёзная рана 
  • продолжительное исцеление
  • неблагоприятные шрамы
  • высокая скорость исцеления
  • высокая частота рецидивов

Боковое закрытие раны: КАРЫДАКИС - ОП

Пластическая реконструкция

Наша оценка:
4.5/5

Эта техника восходит к греческому военному хирургу. Джордж Э. Каридакис назад. Он признал проблему трудного заживления и высокой частоты рецидивов. С помощью опубликованной в 1974 году методики латерально (латерально) смещенного разреза и реконструкции раны он значительно улучшил результаты операции по удалению копчикового свища.

Асимметричный вырез Схематический чертеж ОП Карыдаки в конце операции

Процедура эксплуатации Карыдакисский ОП

  • Общая или спинномозговая анестезия (спинномозговая анестезия)
  • стационарное лечение и позиционирование живота 
  • Вырез сделан со смещением в сторону. Длина разреза не менее 5 см.
  • Закрытие швом достигается на стороне "латеральной", "вне средней линии" - не менее 2 см сбоку от средней линии - и при сплющивании ячеистой складки.
  • Можно установить всасывающий дренаж (Redon).
  • 3 недели указаны для защиты и облегчения.
  • Если курс несложный, тогда исцеление достигается. Сглаживание ягодичной складки должно предотвращать рецидивы.
  • Вы можете изменить курс операции, например, на www.webop.de Понимаю.
Схематический рисунок синусового пилонидалия в осевом сечении
Схема копчикового свища в поперечном сечении (1 глютеус макс. обрубок, 2 глютеус макс. обрубок, 3 подкожных жира, 4 крестца, 5 полостей свища, 6 ям, 7 головки бедра, 8 поверхностных фасций тела)
Дефект после удаления копчикового свища
Асимметричная резка во время демонтажа
Подготовка к реконструкции
Подготовка к ушиванию раны, презентация глубокого шва.
Схематический рисунок реконструкции по Каридакису
Закрытие раны при помощи сплющивания ягодичной складки

Операция Карыдаки - когда мы используем этот метод?

  • с типичными, не оперируемыми копчиковыми свищами: Редко.
  • для инверсии акне: очень редкий
  • в случае рецидива после радикальной операции, если минимально инвазивная операция не была успешной.

Pro

  • Даже большие дефекты могут быть закрыты
  • Очень хорошие показатели лечения: Карыдакис сама по себе констатирует частоту рецидивов в 1%, частоту осложнений в 8,5% и частоту наблюдения в 95% у 6545 пациентов, прооперированных за 24 года!
  • Низкая частота рецидивов (0 - 6 %) из-за бокового рубца и сплющивания глубокой ягодичной складки.

Контракт

  • Технически сложная операция, требуется опытный хирург 
  • Даже при оптимальной технике ОП 8 - 23 % гематом (синяки) и нарушениях заживления ран.
  • Возможно образование серомы (накопление жидкости под рубцом)
  • Видимый шрам
  • Измененный контур тела
Исследования по хирургии Карыдаки
Автор
Год
Количество
% Последующие действия
Годы Последующие действия
% Рецидив
% Осложнение
Петерсен
2006
97
100
0,8
не указанный
21

Модификация Карыдакис-ОП: ЛИФТ КЛИФТ на BASCOM

Пластическая реконструкция

Наша оценка:
4/5

Эта техника похожа на операцию в Карыдакисе с точки зрения разреза и концепции бокового закрытия раны.  

Эта техника фокусируется на точке входа для волос и бактерий. Свищ не обязательно вырезается на всю глубину, а только без крыши и "очищается". Мобилизованная ткань, "лоскут", состоит только из кожи и тонкого слоя подкожной клетчатки и поэтому тоньше и легче накладывается шов. 

Описания техники в различных вариантах можно найти, в частности, в Bascom и Favuzza. С моей точки зрения, неясно, не является ли капсула для свищей резервуаром крепко вросших волосков и колонизации бактерий, которые лучше удалить.

Исследования левостороннего подъемника ОП
Автор
Год
Количество
% Последующие действия
Годы Последующие действия
% Рецидив
% Осложнение
Bascom
2002
31
87
1,67
0
9,6

Закрывается вращающимися заслонками: ЛИМБЕРГ - ОП

Пластическая реконструкция

Наша оценка:
2/5

Эта техника восходит к русскому челюстно-лицевому хирургу. Александр А. Лимберг который опубликовал методику закрытия дефекта формы алмаза (ромба) на русском языке в 1948 году и на английском языке в 1966 году. В 1984 году эта методика была опубликована А.С.Г. Азаб впервые использовали в Египте, чтобы закрыть рану от копчикового свища. Описание операции в Лимберге, приведенное ниже, следует за этой публикацией.

Помимо операции в Карыдакисе, среди процедур с пластическим закрытием раны наиболее часто используется лимбергская пластическая хирургия. Сообщаются отличные результаты. К сожалению, в часы нашей консультации мы часто видим пациентов, у которых были сложные рецидивы, несмотря на (или, возможно, из-за?) чрезвычайно обширную операцию.

Схематический чертеж Лимберг ОП Завершенная серия швов после Лимбергской операции

До: Планирование лопастей - пластиковые в Лимберг с ромбоидной резкой

После: Курс накладывания шва на Лимберг Пластик (шов лежит посередине!).

Операция Лимберг ОП

  • Общая или спинномозговая анестезия (спинномозговая анестезия), стационарное лечение и позиционирование живота 
  • Вырезанные и вращающиеся лопасти имеют ромбовидную форму (т.е. все стороны имеют одинаковую длину, в отличие от "ромбоида").
  • Соответствующие противоположные внутренние углы составляют 60° и 120°.
  • Рю, содержащая свищ, вырезается в надкостнице копчика и ягодичной фасции.
  • Вводится всасывающий дренаж.
  • Педункулированная ромбовидная заслонка перемещается на среднюю линию раны и зашивается в 2 слоя.
  • Донорская площадка лоскута закрыта диагональным швом.
  • В течение 10 дней пациент находится только на боку .  
  • Затем удаляются кожные нити.
  • Было рекомендовано бритье и душ. 
  • Если курс несложный, тогда исцеление достигается. 

Часто пластик Лимберга выполняется так, как показано выше. Позиционирование швов, как, например, в публикации Бозкурт крайне неблагоприятно. Из всех вещей, заостренные части ромба, которые в любом случае склонны к ранозаживляющим расстройствам, лежат в проблемной средней линии. Кроме того, мы часто наблюдаем, что в середине мочки образуется своего рода новая ягодичная складка, которая предрасполагает особенно к новым "ямам".

Поэтому, если эта техника вообще используется, необходимо обеспечить достаточное смещение в сторону, как схематично показано на рисунках ниже(Wysocki 2019). Даже если эта техника выполнена правильно, нельзя быть уверенным в этих реальных рецидивах.

Рецидив типа IV А после операции в Лимберге из-за пилионидалиса пазух носа.
Рецидив типа IV А после Лимбергского ОП
Новые ямы в Лимберг Флап в новой центральной линии
Новые ямы в Лимберг Флап в новой центральной линии
планирование Лимберга
Раньше: Здесь лоскутный пластик правильно наносился с помощью широкого кожного мостика посередине.
Схематический чертеж Лимберг ОП после наложения шва
После: завершения операции можно было бы избежать острого угла разреза по средней линии.

Лимберг ОП - когда мы используем этот метод?

  • Никогда, потому что почти во всех ситуациях есть лучшие альтернативы.

Pro

  • Даже большие дефекты могут быть закрыты

  • В принципе, это возможно при любой локализации

  • Хорошие показатели первичного излечения

Контракт

  • Неблагоприятный косметический результат с деформированным контуром тела

  • Частые рецидивы (тип IV a) при использовании в средней линии

  • Часто образование многочисленных "ям" в новой средней линии с типом II a рецидивов. Поэтому лазерная эпиляция настоятельно рекомендуется, если в Лимберге уже была проведена операция.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ Копчиковый свищ - ОП

Хорошие времена - плохие времена: При копчиковом свище, симптомы часто не проявляются постоянно. Но - свищ никогда не заживает сам по себе. Периоды без симптомов случаются. Если свищ обнаруживается только случайно, без симптомов (слабая форма прогрессирования), можно подождать и посмотреть.

Сколько времени вы больны после операции зависит от 3 факторов:

  • размер свища
  • вид операции
  • характер профессиональной или спортивной нагрузки

После расщепления абсцесса пациент часто готов вернуться к работе на следующий день, после сбора ямы и синусэктомии часто через 1 - 2 недели. Традиционная радикальная хирургия часто приводит к простоям в несколько месяцев.

После обычного иссечения с открытой обработкой раны сидение, как правило, невозможно или возможно только в очень ограниченном объеме в течение нескольких недель, если не месяцев. После операции в Карыдакисе или Лимберге следует избегать сидения около 3 недель. После пит-пикинга вы можете сразу же сесть за стол. Болезни при сидении или лежании на спине можно ожидать в среднем в течение 2 недель.

Да, с помощью нашей техники пит-бор, фистула удаляется хирургическим путем через небольшие отверстия. Это "иссечение" копчикового свища является одной из услуг, предоставляемых больничной кассе Германии.

Наши рекомендации светофор

Зеленый = рекомендуется
Желтый = подходит при определенных обстоятельствах
Красный = не рекомендуется или недоступен

Ни в коем случае следующая презентация не должна служить руководством для некритичного самолечения. Насколько нам известно, рекомендации основаны на нашем собственном опыте и избранных публикациях. Они не представляют собой систематического анализа имеющихся исследований. В любом случае, перед применением проконсультируйтесь со специалистом, имеющим опыт лечения раны.