Behandlung der Steißbeinfistel

Die Diagnose Steißbeinfistel wirft für den Patienten zunächst einmal viele Fragen auf. Viele Patienten hatten zunächst an eine Prellung des Steißbeins, einen “Pickel” oder an Hämorrhoiden gedacht.

Die Suche im Internet ist oft ein Schock – Bilder und Berichte von ausufernden Operationen mit schwieriger Wundheilung schrecken von einer Behandlung ab. Gibt es denn keine Alternative? Im folgenden werden wir Ihnen alle uns bekannten Mittel und Wege der Therapie vorstellen.

Welche Erwartung haben Sie an die optimale Behandlung Ihrer Steißbeinfistel?

  • die Behandlung soll bald erfolgen
  • die Behandlung soll ohne Krankenhausaufenthalt und Vollnarkose stattfinden
  • die Behandlung soll schmerzarm bis schmerzfrei möglich sein
  • große Wunden sollen vermieden werden
  • die Nachbehandlung soll einfach sein
  • die Heilungszeit soll kurz und die Beeinträchtigung in der Heilungszeit gering sein
  • das Risiko eines erneuten Auftretens der Erkrankung (Rezidivrate) soll gering sein
Inhalt
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    Exkurs: Erkenntnisgewinn in der Medizin

    Im Gegensatz zu exakten Wissenschaften wie Mathematik oder Physik ist die Medizin eine Erfahrungswissenschaft. Der Arzt vergleicht den Befund, der bei einem Patienten vorliegt, mit in der Vergangenheit behandelten Fällen.

    Richtige Entscheidungen gelingen umso leichter, wenn der Arzt auf zahlreiche Behandlungsfälle zurückblicken kann. Der Patient sucht daher meist einen Arzt mit langjähriger Erfahrung.

    Noch fundierter ist das Wissen, wenn der Arzt auch auf Erfahrungen anderer Kollegen zurückgreifen kann. Das können Fallberichte sein, sind in der Regel aber Veröffentlichungen über größere Zahlen behandelter Patienten. Bei der Erstellung einer Veröffentlichung wird man versuchen, Gruppen aus vergleichbaren Patienten zu bilden. Nach den Gesetzen der Statistik haben die höchste Aussagekraft Studien, bei denen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten miteinander verglichen werden und die Patientin per Zufall einer der Behandlungsgruppen zugewiesen werden (randomisierte Studien).

    Wenn eine solche Studie die Überlegenheit eines Behandlungsverfahrens mit hoher Wahrscheinlichkeit nachweist, spricht man von Beweiskraft oder Evidenz.

    In vielen medizinischen Fragestellungen gibt es eine solche Evidenz nicht. Man verlässt sich daher auf die eigene Erfahrung und Beobachtungsstudien. Dabei besteht immer die Gefahr, falsche Schlüsse zu ziehen, zum Beispiel wenn man zufällige Behandlungserfolge oder Misserfolge überbewertet oder die Datenerhebung lückenhaft ist. Wenn eine Nachuntersuchung nur die Hälfte aller behandelten Patienten erreicht, sind solche Fehlinterpretationen zu erwarten.

    Wenn die Evidenz fehlt, hat auch die Plausibilität, der gesunde Menschenverstand, ihren Stellenwert. Ein beliebtes Beispiel dafür ist die Frage, ob die Verwendung eines Fallschirms beim Sprung aus einem Flugzeug Vorteile für die Wahrscheinlichkeit zu überleben hat. Dazu gibt es keine Studie, trotzdem würde niemand ohne Fallschirm springen.

    Aussagekräftige Studien zum Thema der Behandlung einer Steißbeinfistel sind rar. Wir bauen daher in erster Linie auf unsere eigene Erfahrung aus der Behandlung von über 3000 Patienten, lesen aber ständig auch aktuelle Studien. Damit sie sich ein eigenes Bild machen können, werden wir diese Webseite sukzessive durch ein Literaturverzeichnis ergänzen, welches Sie jeweils am Ende einer Seite finden.

    Unser Ziel ist eine möglichst vollständige Auflistung gängiger Therapieverfahren bei Sinus pilonidalis. Daraus folgt, daß wir nicht alle hier erwähnten Behandlungen für empfehlenswert halten.

    Unsere subjektive Meinung geben wir am Ende eines Absatzes in Form einer Ampel wieder. Grün sind dabei Behandlungsmöglichkeiten gekennzeichnet, die wir für empfehlenswert halten, rot gekennzeichnet sind Alternativen, von denen wir abraten würden.

    Ihnen fehlt hier eine Therapieform, die bei Ihnen gut geholfen hat? Sie sind mit einer Darstellung nicht einverstanden? Sie würden eine wichtige Publikation hier gerne zitiert sehen?

    Dann schreiben Sie uns gerne eine Mitteilung.

    Behandlung ohne Operation?

    Der Sinus pilonidalis ist ein Fremdkörpergranulom, verursacht durch eingeschlossene Haare. Wir sehen zwei Gründe, warum eine Heilung ohne einen Eingriff nicht  erreicht werden kann.

    1. Eine nachhaltige Heilung der Fistel kann nur gelingen, wenn die Haare im Fistelgang entfernt werden. Diese sind häufig mit der Fistelkapsel verwachsen. Nur selten lassen sie sich vollständig einfach herausziehen oder “ausbürsten” wie von Lord empfohlen.
    2. Weiterhin existiert bei jeder Steißbeinfistel eine Eintrittspforte, über die die Haare in die Fistelhöhle gelangt sind. Bei der nicht operierten Fistel handelt es sich dabei um die “pits”. Beim Rezidiv sieht man häufig am unteren Narbenpol eine trichterförmige Einziehung, über die sich Haare unter die Haut geschoben haben, bis sie dann letztendlich abbrechen und einen Wundverschluß verhindern. Diese Eintrittspforte ist “epithelisiert”, d.h. von Haut ausgekleidet. Sie kann sich deshalb nur schließen, wenn man die Ränder nochmal sparsam ausschneidet (“anfrischt”).

    Es gibt aber eine Reihe von Maßnahmen, die zur Verminderung der Symptome verwendet werden, entweder in der Vorbereitung oder Nachbehandlung eines Eingriffs oder wenn eine Operation kurzfristig nicht möglich ist.

    Haarentfernung

    Woher kommen die Haare, die man in der Höhle einer Steißbeinfistel findet?
    • Die überwiegende Mehrzahl wurde durch Haarwurzeln im Bereich der Gesäßfalte gebildet. Die Druckbelastung beim Sitzen schiebt das Haar wieder in die Haarwurzel zurück, bis es abbricht.
    • Bascom beschrieb darüber hinaus einen Sogmechanismus mit Ausbildung eines Unterdrucks beim Aufstehen aus dem Sitzen.
    • In der Folge kann dadurch eine Mikroverletzung in der Haarwurzel entstehen, die Keimzelle der fistelnden Entzündung darstellt.
    • Neuere Studien belegen, daß auch Haare vom Kopf in den Fistelgängen gefunden werden können.
    • Der Baustoff der Haare, das Keratin, wird manchmal nicht korrekt zu einem Haar zusammengesetzt und lagert sich in Form von scholligen Ablagerungen bzw. Schuppen aus Keratin in der Haarwurzel ab. Diese erweitert sich dadurch und wird zur Eintrittspforte für Bakterien.

    Rasieren, Epilieren

    Nützlich, egal oder schädlich? Und wenn ja, wann und wie?

     

    Folgerichtig ist es plausibel, daß eine Haarentfernung im kritischen Bereich der Gesäßfalte das Risiko von Heilungsstörungen und Rezidiven vermindern sollten. Anders ausgedrückt, können Verfahren, die lediglich die sichtbaren Haaranteile entfernen (Rasur, Epilation, Waxing, Sugering …) die Haarwurzel in der Tiefe nicht beeinflussen.

    Das Eindringen loser Haare aus anderen Körperregionen lässt sich am ehesten durch Abdeckung mit einem geschlossenen Verband erreichen.

    Rasieren - so gelingt es am besten

    Wir beobachten im Verlauf nach Operationen, dass 90 % aller Heilungsprobleme und frühen Rezidive durch mechanische Irritation der Wunde durch die Haare der Umgebung verursacht werden. Wir raten daher zur Rasur, bis die Wunde geschlossen und die Narbe stabil ist. In der frühen Phase der Wundheilung ist das Narbengewebe noch weich und verletzlich, sodass sich Haare wieder einspießen können. 

    Am leichtesten gelingt die Rasur mit den einfachen 1 Klingen – Rasierern (“Krankenhausrasierer“, z.B. von Wilkinson®) nach Einsprühen mit einem alkoholfreien Antiseptikum (z.B. Octenisept®). Die leicht visköse Konsistenz dieses Mittels sorgt dafür, daß der Rasierer mühelos über die Haut gleitet und die abrasierten Stoppeln nicht in die Wunde fallen. Die antiseptische Wirkung beugt Hautirritationen vor. In schwer zugänglichen Regionen kann ein Bikinizone-Rasierer hilfreich sein. Die Verwendung von Clippern oder Bartschneidern sollte auch funktionieren.

    Alkoholfreies Antiseptikum, Krankenhaus-Rasierer und Bikinizone-Rasierer

    Epilieren

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    Laser und IPL

    Auch die beste Operationstechnik kann keine 100-prozentige Erfolgsrate garantieren. Wenn nach einem Eingriff erneut eine Fistel auftritt, sind entweder neue „pits” entstanden oder Haare haben sich die weniger stabilen Narbenanteile gebohrt. Diesem Problem kann man vorbeugen, wenn man die Haarwurzeln im kritischen Bereich durch Licht Energie dauerhaft inaktiviert. Eine neuere Studie zeigte eine Halbierung der Rezidivrate nach Operation von 19.7 % auf 9,3 % nach Laser Haarentfernung.

    Salben in der Behandlung des Sinus pilonidalis

    Ist schon ein Kraut gewachsen gegen die Steißbeinfistel?

    Abszess-Salben, "Zugsalben"

    Diese Präparate sind als traditionelle Arzneimittel ohne Zulassungsstudien ausschließlich auf Grund langjähriger Anwendung für das Anwendungsgebiet registriert. Sie sollen die “Reifung” und spontane Eröffnung abgekapselter Eiterherde (Abszesse) fördern. Nachdem die meisten Abszesse irgendwann platzen, wenn man nur lang genug wartet, scheint mir der Nutzen dieser Präparate nicht belegt.

    • ilon® Salbe classic (Nachfolgeprodukt von ilon® Abszess-Salbe): Bestandteile sind Lärchenterpentin (Terebinthina veneta), Terpentinöl vom Strandkiefern-Typ Eukalyptusöl, Weißes Vaselin, Gelbes Wachs, Stearinsäure, Ölsäure, Polysorbat 20, Rosmarinöl, Thymianöl, Thymol, Chlorophyll- Kupfer-Komplex (E141), Butylhydroxytoluol (E321). Meine Literatur – Recherche zu “Terpentin” und “Abszess” ergab lediglich den Hinweis auf die Verwendung seit 2000 Jahren, die Verursachung von Abszessen durch Terpentininjektion bei Versuchstieren und Studien zu Kontaktallergien durch Terpentin. 
    • Ichtholan 50% ® Salbe enthält den Wirkstoff Ammoniumbituminosulfonat (Ichthyol), Gelbes Vaselin, mikrokristalline Kohlenwasserstoffe (C40-C60), Wollwachs und gereinigtes Wasser. Ichthyol gehört zu den sulfonierten Schieferölen wird seit dem 19. Jahrhundert als entzündungshemmender und antibakterieller Wirkstoff in der Dermatologie verwendet, in höheren Konzentrationen von 20 – 50 % auch beim Abszeß. Auch zu diesem Wirkstoff findet die medizinische Datenbank PubMed keine einzige Studie zur Behandlung von Abszessen.

    Vaseline, Henna und Tetracyclin - die Mischung aus dem Irak

    Von der Universität Sulaimani in Kurdistan wurde eine randomisierte Studie an 400 Patienten veröffentlicht. In der Therapiegruppe wurde eine Mischung aus 100 g Vaseline, 50 g Henna Pulver (Lawsonia inermis) und 5 g Tetracyclin in den Fistelgang injiziert. In der Kontrollgruppe erfolgte die Ausschneidung der Fistel mit primärem Wundverschluss. Als Heilungsraten wurden 94 % für die Operation und 89 % für die Salbeninjektion angegeben. Leider habe ich in der Arbeit keine Information zur Nachuntersuchungsrate und dem Beobachtungszeitraum gefunden. Fazit: Unkonventionelle Idee, Beurteilung nicht möglich.

    Antibiotika

    Antibiotika bei Steißbeinfistel? © istockphoto.com

    Antibiotika sind nicht Behandlung der ersten Wahl. Sie können helfen, eine akute Entzündung einzudämmen und damit Zeit zu gewinnen. Bei akuten Beschwerden z.B. im Urlaub kann eine solche Behandlung unter Umständen die Zeit bis zur Heimreise überbrücken. Der Erfolg einer antibiotischen Behandlung ist allerdings etwas Glücksache:

    Es findet sich immer ein gemischtes Spektrum verschiedener Bakterien, so daß Breitband-Antibiotika notwendig sind (z.B. Cefuroxim, Amoxicillin/Clavulansäure). Es kann aber durchaus sein, dass die entzündungsverursachenden Bakterien gegen das verwendete Antibiotikum resistent sind oder das das Antibiotikum  keinen ausreichenden Wirkspiegel am Ort der Entzündung erreicht. Eine Heilung der Fistel kann mit Antibiotika keinesfalls erreicht werden. 

    Nahrungsergänzung

    Bei einer ansonsten ausgewogenen Ernährung sind wir der Meinung, dass eine spezifische Nahrungsergänzung nicht notwendig ist.

    Rauchfrei leben

    Daß Rauchen nicht gesund ist, brauchen wir Ihnen nicht zu erzählen. Daß Rauchen die Rezidivrate nach Operation einer Steißbeinfistel mindestens verdoppelt, interessiert Sie vielleicht doch. Und für die Akne inversa ist Rauchen der wichtigste Risikofaktor. Wenn Sie möchten, haben wir ein paar gute Tips, wie Sie das Rauchen leichter aufhören können, als Sie denken!

    Herkömmliche Operationstechnik

    Eine vollständige Ausheilung eines Sinus pilonidalis ist nur durch einen operativen Eingriff zu erreichen. Alle zuvor genannten konservativen Maßnahmen dienen der Beherrschung oder Vorbeugung einer akuten Entzündung sowie einer Verbesserung der Hygiene.

    Bei einem geringen Beschwerdeniveau, der “blanden” Verlaufsform, kann man unter Umständen auf einen Eingriff zunächst verzichten und den Verlauf beobachten.

    Auch zur Vorbereitung und Schaffung optimaler Bedingungen für einen geplanten Eingriff haben die konservativen Maßnahmen ihren Stellenwert.

    Konventionelle Radikaloperation

    Die "Metzger" Methode: Großflächige Ausschneidung und offene Wundbehandlung

    Ausgehend von der Annahme einer angeborenen Fehlbildung wurde seit Anfang des 20. Jahrhunderts eine ausgedehnte, radikale (lat. radix = Wurzel) Ausschneidung des fisteltragenden Gewebes gefordert. Wäre die Theorie zutreffend, hätten bei vollständiger Entfernung keine Rückfälle (Rezidive) auftreten können. Als Ursache der dennoch nicht selten beobachteten Rezidive wurde die unvollständige Entfernung angesehen. Um dies zu vermeiden, wurde ein “Sicherheitsabstand” gesunden Gewebes mit entfernt. Trotzdem gab es weiterhin Rezidive!

    Damit musste die Theorie einer von Geburt an bestehenden Erkrankung infrage gestellt werden. Die nahe liegende Konsequenz, das chirurgische Vorgehen zu überdenken, wurde nicht gezogen.

    Stattdessen (er-)fand man neue Begründungen für die Radikaloperation. Die entstehende, großflächige Narbe sollte durch ihre Haarfreiheit vor dem erneuten Einwachsen von Haaren schützen.

    Schema Radikaloperation
    Schnittführung bei der Radikaloperation mit offener Wundbehandlung

    Info: Radikaloperation bei Steißbeinfistel ("Excision in toto")

    • Am häufigsten wird die Operation in Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) im Krankenhaus stationär durchgeführt.
    • Der schlafende Patient wird zunächst in die Bauchlage gedreht. Die Haut wird desinfiziert und die Umgebung steril abgedeckt.
    • Die meisten Chirurgen spritzen zuerst einen blauen Farbstoff, um die Dimension der Fistel an der Blaufärbung erkennen zu können.
    • Mit Skalpell oder Elektromesser wird ein spindelförmiger (“wetzsteinförmiger”) Gewebsblock “sicher im Gesunden” bis auf die Knochenhaut (Faszie) ausgeschnitten. 
    • Die Wunde bleibt offen. Oft erfolgt eine Tamponade (Ausstopfen der Wunde) mit sterilen Kompressen oder Jodoform-getränkten Textilstreifen.
    • Diese Tamponaden werden regelmäßig gewechselt. Die Patienten werden meist instruiert, die Wunde regelmäßig auszuduschen.

    Typische Formulierungen des Operationsprotokolls finden sich z.B. auf OP-Bericht.de.

    Und dann?

    Wie läßt sich ein Wundverschluß erreichen?

    Das erste Ziel, die vollständige Entfernung der Fistel, wird der Radikaloperation meistens erreicht. Der zweite Schritt, der Wundverschluss, gestaltet sich dann schon schwieriger. Grundsätzlich gibt es 3 Möglichkeiten: die offene Wundbehandlung, das Säumen der Wundränder zur Abflachung (Marsupialisation) und der Verschluss der Wunde durch Naht.

    Offene Wundbehandlung

    Die offene Wundbehandlung baut auf die Selbstheilungskräfte des Körpers. Es gibt zwei Wege der Wundheilung: Die primäre Wundheilung ist möglich, wenn die Wundränder engen Kontakt haben, zum Beispiel bei einer genetischen Wunde. Der erste Schritt ist das Verkleben mit Fibrin, einem Produkt aus Gerinnungsfaktoren im Blut. Stabilität gewinnt die Narbe erst in einem zweiten Schritt, wenn sich Bindegewebeszellen vermehren und stabile Fasern bilden. Nachdem die radikale Ausschneidung einen Defekt hinterlässt, ist nur die sekundäre Wundheilung möglich. Dabei füllt sich der Defekt nach einer Phase der Reinigung mit neuem Gewebe auf. Erst wenn das Hautniveau erreicht ist, wächst in einem letzten Schritt neue Haut über die Narbe. Bei dieser Art der Wundheilung bringt körperliche Schonung keinen Nutzen. Auch Wundinfektionen sind nur sehr selten ein Problem. In der Steißbeinregion sind nachwachsende Haare aus der Umgebung und lose Haare aus anderen Körperregionen sowie textile Partikel aus der Kleidung die häufigsten Störfaktoren. Wir haben schon Haare von anderen Familienmitgliedern und Haustieren in nicht heilenden Wunden bei Steißbeinfistel gefunden.

    Einfache Naht in der Mittellinie

    Es wäre ein naheliegender Gedanke, die Wunde einfach durch Naht zu verschließen. Die einfache Naht in der Mittellinie hat sich aber nicht bewährt. Haarwachstum, Feuchtigkeit, ständige Bewegung und bakterielle Besiedelung führen in einer Vielzahl der Fälle zu frühen Wundinfekten. Die Naht platzt wieder auf oder muss bewusst geöffnet werden. Dieser Weg kann also nicht empfohlen werden.

    Unsere Beurteilung

    Radikale Ausschneidung, Excision in toto, "Metzger-Methode"

    Risiken überwiegen

    Wann wenden wir diese Methode an: Wir verwenden diese Methode nicht, da es in allen Fällen schonendere Alternativen gibt.

    Kann man machen

    Pro: Einfache und schnelle Operation, nahezu überall verfügbar, unabhängig von Entzündung durchführbar, Vollständigkeit der Fistelentfernung leicht zu erreichen

    Klare Empfehlung

    Contra: Aufwendige Nachbehandlung, lange Heilungsdauer, ungünstige Narbenbildung, hohe Rate an Wundheilungsstörungen und Frührezidiven

    Radikaloperation mit plastischem Wundverschluss

    Operation nach Karydakis

    Diese Technik geht auf den griechischen Militärchirurgen Georg E. Karydakis zurück. Er erkannte das Problem der schwierigen Heilung und hohen Rezidivrate. Mit seiner 1974 publizierten Technik einer zur Seite (lateral) verlagerten Schnittführung und Rekonstruktion der Wunde im Jahr 1974 verbesserte er die Ergebnisse der Steißbeinfistel – Chirurgie erheblich.

    Info: Operation nach G. E. KARYDAKIS bei Steißbeinfistel (Asymmetrischer Nahtverschluß)

    • Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie), stationäre Behandlung und Bauchlagerung 
    • Die Ausschneidung erfolgt nicht in der Mitte, sondern zur Seite versetzt. Die Länge des Schnitts beträgt mindestens 5 cm.
    • Ein Verschluß durch Naht wird auf der Seite “lateralisiert”, “off-midline” – mindestens 2 cm seitlich der Mittellinie – und unter Abflachung der Gesäßfalte erreicht.
    • Eine Saugdrainage wird eingelegt.
    • 3 Wochen sind Schonung und Entlastung angezeigt
    • Bei unkompliziertem Verlauf ist dann die Abheilung erreicht. Die Abflachung der Gesäßfalte soll Rückfällen vorbeugen.
    • Karydakis selbst beschreibt bei 6545 in 24 Jahren operierten Patienten eine Rezidivrate von 1 % und eine Komplikationsrate von 8,5 %. Er gibt eine Nachuntersuchungsrate von 95 % an!
    • Wundheilungsstörungen und Infekte, nach meiner Schätzung selbst bei optimaler Operationstechnik in 10 – 20 % zu erwarten, können im ungünstigsten Fall zu einer Eröffnung der ganzen Nahtreihe führen oder zwingen. Damit besteht eine Wunde wie bei primär offener Wundbehandlung.
    • Den Ablauf der Operation können Sie z.B. auf www.webop.de nachvollziehen.
    Asymmetrische Schnittführung bei der Karydakis Operation
    Schemazeichnung des Nahtverlaufs bei Karydakis Operation
    Abgeschlossene Rekonstruktion
    Schema einer Steißbeinfistel im Querschnitt Bild
    Schema einer Steißbeinfistel im Querschnitt (1 M. glutaeus max., 2, M. glutaeus med., 3 Unterhautfett, 4 Os sakrum, 5 Fistelhöhle, 6 Pit, 7 Hüftkopf, 8 oberflächliche Körperfaszie)
    Schemabild der Entfernung nach Karydakis
    Asymmetrische Schnittführung bei der Entfernung
    Vorbereitung des Wundverschlusses, Vorlegen der tiefen Naht
    Abschluß der Rekonstruktion
    Abschluß des Wundverschlusses mit Abflachung der Gesäßfalte

    Unsere Beurteilung

    Operation nach Karydakis

    Risiken überwiegen

    Wann wenden wir diese Methode an: Selten, wenn andere Techniken nicht zum Erfolg geführt haben, nach mehreren, ausgedehnten Voroperationen mit ausgeprägten Defektzuständen.

    Kann man machen

    Pro: Gute bis sehr gute Erfolgsaussichten, wenn von einem erfahrenen Operateur durchgeführt. Vorbeugung gegenüber Rezidiv durch Abflachung der Gesäßfalte (Rima ani)

    Klare Empfehlung

    Contra: Großer Eingriff, meist Vollnarkose, Klinik. Längere Schonung notwendig. Viele Fehlermöglichkeiten. Nahe des Afters schwierig bis unmöglich.

    JahrAutorAnzahl% Followup% Rez.% Kompl.
    Column #1 Column #2Column #3Column #2Column #3Test

    Plastischer Verschluß nach Limberg

    Diese Technik geht auf den russischen Kieferchirurgen Alexander A. Limberg zurück, der eine Technik zum Verschluß eines rauten- (rhombus-) förmigen Defekts 1948 in Russisch und 1966 in Englisch publizierte. 1984 wurde diese Technik von A.S. G. Azab in Ägypten erstmals zum Verschluß einer Steißbeinfistelwunde verwendet. Die unten stehende Beschreibung der Limberg Operation folgt dieser Publikation.

    Neben der Karydakis Operation wird unter den Verfahren mit plastischem Wundverschluss die Limberg Plastik am häufigsten angewendet. Es werden exzellente Ergebnisse berichtet. Wir sehen in  unserer Sprechstunde leider häufig Patienten, bei denen trotz (oder gerade wegen?) einer extrem ausgedehnten Operation komplizierte Rezidive aufgetreten sind.

    Info: Operation nach A.A. LIMBERG bei Steißbeinfistel (Rhombus-förmige Lappenplastik)

    • Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie), stationäre Behandlung und Bauchlagerung 
    • Ausschneidung und Rotationslappen sind rhombusförmig (d.h. alle Seiten weisen die gleiche Länge auf, anders als beim “Rhomboid”)
    • Die jeweils gegenüberliegenden Innenwinkel betragen 60° und 120°.
    • Die die Fistel enthaltende Raute wird bis auf die Knochenhaut (Periost) des Steißbeins und die Muskelhaut des Gesäßmuskels (Glutealfascie) ausgeschnitten.
    • Eine Saugdrainage wird eingelegt.
    • Der gestielte Rhombus-Lappen wird in die Mittellinienwunde verlagert und in 2 Schichten vernäht.
    • Die Entnahmestelle des Lappens wird durch schräge Naht verschlossen.
    • Für 10 Tage wird der Patient ausschließlich auf die Seite gelagert.  
    • Dann erfolgt die Entfernung der Hautfäden.
    • Rasur und Ausduschen wurde empfohlen. 
    • Bei unkompliziertem Verlauf ist dann die Abheilung erreicht. 
    Planung der Lappen - Plastik nach Limberg mit rhombenförmiger Schnittführung
    Verlauf der Hautnaht bei Limberg Plastik

    Häufig wird die Limberg Plastik in der oben gezeigten Art durchgeführt. Die Positionierung der Nähte, wie zum Beispiel in der Publikation von Bozkurt dargestellt, ist dabei ausgesprochen ungünstig. Ausgerechnet die ohnehin zu Wundheilungsstörungen neigenden, spitzwinkligen Anteile der Raute liegen in der problematischen Mittellinie. Weiterhin beobachten wir häufig, dass sich in der Mitte des Lappens eine Art neue Gesäßfalte bildet, die besonders für neue “pits” prädisponiert.

    Wenn man also diese Technik überhaupt anwendet, muss für eine ausreichende Verlagerung zur Seite gesorgt werden, wie in den unten stehenden Bildern schematisch dargestellt.

    Korrekte Durchführung mit Verlagerung der Plastik nach lateral
    Hier wurde die Lappenplastik korrekt angelegt mit einer breiten Hautbrücke in der Mittellinie
    Abschluss der Operation, ein spitzer Winkel der Schnittführung in der Mittellinie konnte vermieden werden

    Unsere Beurteilung

    Limberg Lappenplastik

    Risiken überwiegen

    Wann wenden wir diese Methode an: Wir verwenden diese Methode nicht, da es in allen Fällen schonendere Alternativen gibt.

    Kann man machen

    Pro: Auch große Defekte lassen sich verschließen. Prinzipiell an jeder Lokalisation möglich.

    Klare Empfehlung

    Contra: Schlechte Ergebnisse bei Anwendung in der Mittellinie. Oft Ausbildung zahlreicher “pits” in der neuen Mittellinie. Daher unbedingt Laser-Epilation im Lappenbereich und unterhalb, wenn eine Limberg Operation bereits durchgeführt wurde.

    AutorJahrAnzahl% FollowupMonate Followup% Rezidiv% Kompl.
    Azab 198430Keine Angabe6 - 36020
    Tabelle in Arbeit.Column #2Column #3Column #3Column #3Column #3Column #3

    Minimal-invasive Operationstechnik

    Die "einfache Methode": Pit-picking – A Simple Treatment

    Die Operationen nach Lord und Bascom

    1965 erschien im British Journal of Surgery eine nur zwei Seiten lange Publikation des Chirurgen Peter Lord über eine neue, “einfache Behandlung” der Steißbeinfistel. Von ihm stammt die Bezeichnung “Pit” für die durch eingewachsene Haare aufgeweitete Haarwurzel als Ursache der Fistel. Er folgert daraus, daß die vollständige Entfernung von Pits und Haaren entscheidend ist für die Heilung. Lord erkannte auch schon die Bedeutung der Haarentfernung für den Heilungserfolg, die er durch Elektro-Epilation oder Rasur erreichte.

    Zunächst fand dieses Konzept nur wenig Beachtung. Erst John Bascom (Oregon, U.S.A.) sorgte für die weltweite Verbreitung dieser fortschrittlichen Technik.

    Publikation von Peter Lord
    Erstbeschreibung des Pit Picking durch Peter Lord 1965
    Pit Picking nach Bascom Bild
    Schemazeichnung Pit Picking und Entlastungsschnitt (Neu gezeichnet nach Bascom, Rob & Smith's Surgery)

    Die einzelnen Schritte der pit-picking Methode, die Bascom auch “follicle removal” nannte:

    • “pick all pits” (Bascom): sämtliche eingewachsenen Haarfollikel und Eintrittspforten werden so klein wie möglich ausgeschnitten. Bascom beschreibt eine rautenförmige Schnittführung von der Größe eines Reiskorns.
    • “stay out of the ditch”: Größere Schnitte in der Mittellinie sind nach Möglichkeit zu vermeiden.
    • Die eingelagerten Haare werden über einen daher seitlichen “Entlastungsschnitt” entfernt. Lord empfiehlt die Verwendung einer feinen Rundbürste, wie sie zur Reinigung eines Rasierapparats verwendet wird – diese Empfehlung kann im Zeitalter des Medizinprodukte – Gesetzes (MPG)  nicht aufrechterhalten werden. Der entlastungsschnitt dient auch der Drainage des Wundsekrets.

    Meine Erfahrungen mit der pit-picking Methode reichen bis in das Jahr 2004 zurück. Ermutigt durch die publizierten Ergebnisse begann ich nach dem Studium von Bascoms Schriften und Anleitungen, bei kleinen Pilonidalfisteln die pit-picking Technik anzuwenden. Nach 15 Jahren Erfahrung bin ich heute der Überzeugung, dass nahezu jede Steißbeinfistel minimal-invasiv zu behandeln ist. Dazu bedarf es eines optimalen Instrumentariums und einiger Ergänzungen zur beschriebenen Originalmethode:

     

    Pit-picking und Laser

    Laser Operation (SiLaC - Sinus Laser Ablation of the Cyst)
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    Pit-picking und minimal-invasive Fistelentfernung

    Tubuläre Fistulektomie (Sinusektomie, Fistulektomie, Core-out)

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    Pit-picking und Endoskopie

    Video-assistierte Verfahren (EPSIT)
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    Die Nachbehandlung nach Operation eines Sinus pilonidalis

    - genauso wichtig wie der Eingriff selbst!

    Ohne Zweifel entstehen die meisten Probleme und auch sogenannten Rezidive nach Operation einer Steißbeinfistel aufgrund einer nicht zielführenden oder vernachlässigten Nachbehandlung. Im folgenden wollen wir erläutern, welche Maßnahmen aus unserer Sichtunverzichtbar Und welche von fraglichem Wert sind.

    Literatur zur Behandlung der Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis)

    Ardelt, M., & Settmacher, U. (2016). Limberg Flap Is Rhombic, Not Rhomboid. Plastic and Reconstructive Surgery, 137(2), 494e-495e

    Azab AS, Kamal MS, Saad RA, Abou al Atta KA, Ali NA. Radical cure of pilonidal sinus by a transposition rhomboid flap. Br J Surg. 1984;71(2):154–155

    Azab, A., Kamal, M., & el Bassyoni, F. (1987). The rationale of using the rhomboid fasciocutaneous transposition flap for the radical cure of pilonidal sinus. The Journal of dermatologic surgery and oncology, 12(12), 1295-9.

    Banerjee, D. (1999). The aetiology and management of pilonidal sinus. Journal of Wound Care, 8(6), 309-310.

    Bascom, J. (1983). Pilonidal disease: Long‐term results of follicle removal. Diseases of the Colon & Rectum, 26(12), 800–807

    Karydakis, G. (1974). New approach to the problem of pilonidal sinus. Lancet (London, England), 2(7843), 1414-5.0

    Karydakis, G. E. (1992). Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Anz Journal of Surgery, 62(5), 385-389.

    Limberg AA. Modern trends in plastic surgery. Design of local flaps. Mod Trends Plast Surg. 1966;2:38–61

    Lord, P., & Millar, D. (1965). Pilonidal sinus: A simple treatment. British Journal of Surgery, 52(4), 298-300.

    Melhorn, S., & Staubach, P. (2019). Ammoniumbituminosulfonat. Der Hautarzt, OnlineFirst, 1-3

    Pronk, A., Eppink, L., Smakman, N., & Furnee, E. (2017). The effect of hair removal after surgery for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: a systematic review of the literature. Techniques in Coloproctology, 22(1), 7-14.

    Salih, A., Kakamad, F., Salih, R., Mohammed, S., Habibullah, I., Hammood, Z., Aziz, M., & Baba, H. (2018). Nonoperative management of pilonidal sinus disease: one more step toward the ideal management therapy—a randomized controlled trial. Surgery, 164(1), 66-70.

    Bozkurt, M., & Tezel, E. (2005). Management of pilonidal sinus with the limberg flap. Diseases of the Colon & Rectum, 41(6), 775-777

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