Steißbeinfistel Bilder

Steißbeinfistel Bilder

So kann eine Steißbeinfistel aussehen

Die Diagnose Steißbeinfistel reicht von kaum sichtbaren, erweiterten Haarwurzeln (Pits) bis hin zu knorpelartig verhärteten, fingerdicken Fistelgängen.

Die Bilder sind nach unserer “München”-Klassifikation geordnet und mit unserer Empfehlung zur OP-Technik versehen.

Weiterhin sehen Sie Bilder von anderen entzündlichen Erkrankungen, die im Bereich des Steißbeins vorkommen und mit einer Steißbeinfistel verwechselt werden können.

Abschließend zeigen wir Ihnen einige Bilder vom Heilungsverlauf. Vorher-nachher-Bilder können einen Eindruck davon geben, wie das Ergebnis einer Operation aussehen kann.

Steissbeinfistel - Bilder

Typ II nach Tezel

Steißbeinabszess

Akute Form des Sinus Pilonidalis

Wenn sich über Nacht ein unerträglicher Schmerz entwickelt: Die Steißbeinfistel besteht meist schon lange, bevor sie durch einen Abszess auffällig wird. Auslöser eines Abszesses ist oft längeres Sitzen oder mechanische Belastung

  • bei einem Langstreckenflug
  • nach langen Autofahrten
  • in der Vorbereitung auf eine Prüfung
  • Training wie Situps oder Bankdrücken

Manchmal sieht auch der Arzt auf den ersten Blick nicht viel. Bei diesen Alarmzeichen ist ein Abszess sehr wahrscheinlich:

  • Zunehmende Schmerzen
  • sichtbare Beule
  • Rötung
  • Asymmetrie der Gesäßfalte
  • Auffällig glatte Haut

Der Patient kann den entscheidenden Hinweis geben, wo der Schmerz sitzt. Beim vorsichtigen Abtasten spürt man eine prallelastische Verhärtung. Ist der Abszess kurz vor dem Platzen, spürt man zentral in der Beule eine weiche Zone.

Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine im Querschnitt runde oder ovale Flüssigkeitsansammlung und kann in unklaren Fällen den Abszeß beweisen.

Klinisches Bild

Sonographisches Bild (Ultraschall)

Kleiner, kugeliger Pilonidalabszeß
6 cm durchmessender Abszess im Ultraschallbild

Pilonidal-Abszess: Behandlung

In der Akutsituation gilt die Regel, zunächst nur die Entzündung zu behandeln. Die OP der Steißbeinfistel folgt am besten nach 1 – 2 Wochen, wenn die Entzündung abgeklungen ist. Diese Empfehlung findet sich auch in der aktuellen Leitlinie 2020.

Ultraschall und Tastbefund helfen, eine günstige Stelle für die Eröffnung des Abszesses zu finden. Die örtliche Betäubung der Haut über dem Abszess ist in der Regel trotz Entzündung möglich. Vereisungs-Spray ist zur Schmerzausschaltung nicht ausreichend (und schadet mit FCKW dem Klima, auch dem zwischen Arzt und Patienten). Nach Drainage sind die Schmerzen rasch vergessen.

Bei weniger ausgeprägten Befunden kann im Einzelfall eine Antibiotikabehandlung ausreichend sein.

Typ I, III und IV nach Tezel

Steißbeinfistel, primär

Chronische Form des Sinus pilonidalis, noch nicht operiert

Bei den Typen I – III unserer Einteilung hat noch keine Operation stattgefunden. Tezel unterscheidet in seiner Klassifikation den Typ I, entsprechend der “blanden Fistel” mit sichtbaren Öffnungen ohne Beschwerden, vom Typ III mit Beschwerden.

Typ I A: Kurzstreckige Fistel ≤ 2 cm und maximal 3 Primäröffnungen (Pits)

Die kleine, unkomplizierte Steißbeinfistel

Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ I A

Die kleine Fistel unter 2 cm Länge und mit maximal 3 Pits ist manchmal nicht auf den ersten Blick zu finden.

In Kennnis des schmerzhaften Punktes läßt sich die Diagnose Steißbeinfistel mit dem Ultraschall meist sicher stellen.

Behandlung der 1. Wahl: Sinusektomie

Vollständige, sparsame Auslösung mit dem Radiofrequenz-Skalpell oder dem  blauen 470 nm Laser

Alternative: Klassisches Pit Picking

Pit Picking und Säuberung der Fistelhöhle von Haaren und Hautschuppen (Debridment)

Typ I B: Langstreckige Fistel > 2 cm und und maximal 3 Primäröffnungen (Pits)

Die lange, einfache Steißbeinfistel

Steißbeinfistel Bilder: Schema Typ I B Fistel
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ I B

Diesen Fisteltyp sehen wir in unserer Praxis am häufigsten.

Eine Ausdehnung über 10 cm und länger ist möglich. Ursächliche Pits sind oft weit unten in der Gesäßfalte und nur nach Rasur und Betrachtung mit der Lupenbrille zu erkennen.

1. Wahl: Sinusektomie

Bei diesem Fisteltyp läßt sich über kleine Schnitte der  Fistelschlauch auslösen und die darüberliegende Haut schonen. Ergebnis: Kleinere Narben und schnellere Heilung

Alternative: Pit Picking und SiLaC

Bei den Fisteln länger als 4 – 5 cm kann die Verwendung der radial abstrahlenden Lasersonde (SiLaC / FiLaC®) zur Verödung der Fistel eine schonende Alternative sein mit kürzerer Rekonvaleszenz und etwas geringerer Erfolgsrate von 75 – 80 %.

Typ II A: Langstreckige Fistel > 2 cm und und ≥ 4 Primäröffnungen (Pits)

Die lange, komplexe Steißbeinfistel

Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ II A

Durchschnittlich 4 – 5 cm lang, finden sich bei diesen Fisteln auch zahlreiche oder eng benachbarte Pits. Oft ist das bei mit Limberg Plastik voroperierten Patienten der Fall. Pits seitlich der Mittellinie (off-midline pits) lassen an eine Akne inversa denken.

1. Wahl: Sinusektomie

Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind, bietet oft nur die Sinusektomie optimale Heilungschancen. Zugang ist ein kleiner Schnitt am oberen Ende der Fistel oder die knappe Ausschneidung des “Pickels”. Die Pits können mit 2 – 3 mm ausgestanzt oder mit Laser vaporisiert werden. Die Stabilität der Gesäßfalte bleibt erhalten.

Alternative: Pit Picking und SiLaC

Bei langen, schlanken Fistelgängen kann die Laser-Verödung eine sinnvolle Alternative sein. 

 

Typ II B: Langstreckige Fistel mit Blindsack über der unteren Wirbelsäule

Die flache, großvolumige Steißbeinfistel (Typ IV nach Tezel)

Bild einer Steißbeinfistel mit großem Blindsack
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ IIB

Äußerlich ist die Ausdehnung dieser Fistelart oft nicht erkennbar. Die Diagnostik mit Ultraschall ist bei der Typ II B Steißbeinfistel also besonders wichtig. Mit guter Planung lassen sich unliebsame Überraschungen beim Eingriff vermeiden.

1. Wahl: Laser – Sinusektomie, ggf. endoskopisch assistiert
Viele Chirurgen sind der Überzeugung, dass eine solche Fistel nur radikal zu behandeln ist. Wir sehen das anders. Mit dem Dios Blue Laser, endoskopischer Visualisierung und Erfahrung gelingt die Entfernung über seitliche Zugänge von etwa 2 – 3 cm.

Alternative: komplette Ausschneidung und Rekonstruktion nach Karydakis

Typ III: Sekundäre Fistel nach Sakralgrübchen

Die aus einer angeborenen Einziehung der Haut über der Steißbeinspitze entstandene Fistel

Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ III

5 % aller Neugeborenen haben eine Einziehung der Haut über der Steißbeinspitze (Sakralgrübchen, engl. sacral dimple). Nur < 0,1 % dieser Kinder entwickeln sekundär eine Fistel. Spinale Fehlbildungen sind extrem selten (Kucera, Wilson). Bei Ausdehnung zur Analregion kann man sie mit Analfisteln verwechseln.

1. Sinusektomie

Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind mit einem tastbar verhärteten Strang und Einziehung der Haut, bietet nur die Sinusektomie gute Heilungschancen.

Von Radikaloperationen oder FiLaC/SiLaC würden wir bei diesen Fisteln abraten.

Typ V nach Tezel

Rückfall einer Steißbeinfistel

Chronische Form des Sinus pilonidalis, nach Voroperation

Wenn die Fistel wieder da ist: Das echte Rezidiv, also die erneute Entstehung eines Pilonidalsinus vom Pit bis zur voll ausgebildeten Fistel, ist möglich, aber selten. Die Typen I – III unserer Einteilungspielen daher beim Rezidiv seltener eine Rolle.

Bei den Fisteln der Gruppe IV ist die Wunde entweder nie ganz abgeheilt oder es ist nach vermeintlicher Heilung erneut zu Schmerzen oder Öffnungen gekommen. Die Keimzelle für diese wiederkehrenden Symptome sind oft schon im Verlauf der Wundheilung eingelagerte Haare.

Das "echte" Rezidiv ...

… ist selten!

Wikipedia schreibt: “Ein Rezidiv (lat. recidere „zurückfallen“) ist das Wiederauftreten („Rückfall“) einer Krankheit oder psychischen Störung.”

Ein Wiederauftreten setzt voraus, dass die Krankheit zuvor geheilt war. Der Krankheitsprozess läuft also beim echten Rezidiv von Anfang bis Ende erneut ab.

Es ist grundsätzlich möglich, dass sich erneute Pits als Ursache von einer Steißbeinfistel bilden.  

Meistens handelt es sich beim Rezidiv entweder um eine fortbestehende Fistel bei unvollständiger Entfernung des Fistelgangs oder übersehenen “pits”  oder um eine schlecht verheilte Operationswunde („Pseudorezidiv” Typ IV unserer Klassifikation).

Bild einer erneut aufgetretenen Steißbeinfistel
Rezidiv einer Steißbeinfistel, ausgehend von einem höchst unscheinbaren pit unterhalb der alten Narbe. Die blau gekennzeichnete Hautverfärbung verursacht durch eine Allergie auf Jodsalbe, ähnliche Hautveränderungen fanden sich auch am Rücken
Bild einer minimal-invasiv entfernten Steißbeinfistel (pit-picking)
Entfernter Fistelgang, der Pfeil zeigt auf die ursächliche Primäröffnung (Pit), der kleine Partikel daneben ist der beim Pit Picking ausgestanzte Kanal

Typ IVa: Röhrenförmiges (tubuläres) Pseudo-Rezidiv

Wenn sich Haare unten in die OP Narbe einspießen…

Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ IV A

Diese Form der Fistel kann nach allen Arten einer Voroperation auftreten. Ursache ist fast immer das Einwachsen von Haaren vom unteren Wundpol. Erst später erscheint am Oberrand wieder eine Öffnung, wenn sich die Entzündung unter der Narbe durchgearbeitet hat. 

1. Laser – Verödung (SiLaC): Im Frühstadium können Ausschaben des Fistelgangs und die Laser-Verödung ausreichen. Die Laserepilation gehört in dieser Situation unbedingt zum Behandlungskonzept.

2. Sinusektomie

Die Ausschälung des Fistelgangs über die vorhandenen Öffnungen mit Radiofrequenz-Skalpell oder Laser ist in vielen Fällen eine zielführende Behandlung.

3. Ausschneidung und Karydakis Plastik

Alternativ empfehlen wir den asymmetrischen Verschluß nach Karydakis.

Typ IVb: Spindelförmiges oder ovales Pseudo-Rezidiv

Wenn lose Haare oder Textilpartikel die Heilung verhindern…

Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ IV B
Schemazeichnung Steißbeinfistel Typ IV B

Diese Form der Fistel kommt vor allem nach der spindelförmigen Ausschneidung mit offener Wundbehandlung vor. Ursache ist das Einwachsen von Haaren aus der Umgebung der Wunde. Der mechanische Reiz verhindert eine dauerhafte Heilung. Meist schließt sich die Wunde immer wieder, reißt aber bei jeder Gelegenheit erneut auf. Körperliche Schonung kann daran nichts ändern.

1. Sparsames Ausschälen der Hypergranulationen (“wildes Fleisch”) unter Mitnahme der eingeschlossenen Haare mit dem Dios Blue Laser. Die engmaschige Rasur in der Nachbehandlung und Laserepilation sichern das Behandlungsergebnis.

2. Ausschneidung und Karydakis Plastik

Alternativ empfehlen wir den asymmetrischen Verschluß nach Karydakis.

Klassifikationen des Pilonidalsinus

Mit Systematik zur optimalen Therapie

Unsere München - Klassifikation

Unsere Klassifikation beschreibt häufige Befundkonstellationen bei Steißbeinfisteln mit genau definierter Strategie für die Operation. Nachdem es noch keine allgemein anerkannte Einteilung gibt, habe ich noch zwei weitere, bekanntere Klassifikationen hier aufgeführt, die aber weniger zu unserem Behandlungskonzept passen.

Typ Beschreibung Empfohlene Therapie
Typ I A Kleine Fistel mit bis max. 3 Pits und Länge 2 cm Sinusektomie
Typ I B Einfache Fistel mit maximal 3 Pits und Länge über 2 cm Sinusektomie. Evtl. SiLaC bei langer, schmaler Fistel.
Typ II A 4 und mehr Pits, jede Längenausdehnung Sinusektomie. Evtl. SiLaC. Evtl. reines Pit Picking bei sehr jungen Patienten.
Typ II B Langstreckige Fistel mit flächiger Erweiterung ("club shaped") und oft blindem Ende weit oberhalb der Gesäßfalte. Sinusektomie. Evtl. Karydakis OP bei sehr ausgedehntem Befund.
Typ III Sekundär entstandene Fistel nach angeborenem "Sakralgrübchen" Sinusektomie.
Typ IV A schlauchförmige Rezidivfistel Sinusektomie. Evtl. Karydakis OP. Laserepilation!
Typ IV B muldenförmige Rezidivfistel Debridement. Sinusektomie. Evtl. Karydakis OP. Laserepilation!

Tezel - Klassifikation

Diese Klassifikation wurde 2007 von Ekmel Tezel, Professor an der Gazi Universität Ankara, vorgeschlagen:

Typ Beschreibung Empfohlene Therapie
Typ I Pits im Bereich der Gesäßfalte. Keine Beschwerden, keine Vorgeschichte von Abszess oder Sekretion Hygiene, Rasur, keine Operation
Typ II Akuter Steißbeinabszess Abszess-Spaltung über seitlichen Schnitt. Weitere chirurgische Therapie nach Abklingen der Entzündung.
Typ III Pits im zentralen Bereich der Gesäßfalte, Vorgeschichte von Abszess oder Sekretion "Bascom procedure" - Pit Picking?
Typ IV Ausgedehnter Fistelbefund mit Öffnungen auch seitlich oder oberhalb der Gesäßfalte "Bascom procedure" - Cleft lift?
Typ V Jede Art Rückfall - Rezidiv "Bascom procedure" - Cleft lift?

Berlin - Klassifikation

Auf einer Konsensus-Konferenz von Chirurgen in Berlin wurde diese, sehr ausführliche Klassifikation erarbeitet:

TYp Beschreibung Untertyp Beschreibung
Typ I Solitäre/r Pit / Fistelöffnung / Wunde in der Mittellinie, keine Voroperation, oberhalb der Steißbeinspitze​ Typ IA Pit / Fistelöffnung
Typ I B Längliche Wunde
Typ II Multiple Pits / Fistelöffnungen / Wunden in der Mittellinie, keine Voroperation, oberhalb der Steißbeinspitze​ Typ II A 2 - 3 Öffnungen
Typ II B 4 und mehr Öffnungen
Typ III Pits / Fistelöffnungen / Wunden in der Mittellinie und seitlich, keine Voroperation, oberhalb der Steißbeinspitze​ Typ III A Öffnungen seitlich auf einer Seite, innerhalb der Gesäßfalte
Typ III B Öffnungen seitlich auf beiden Seiten, innerhalb der Gesäßfalte
Typ III C Abszess-Narbe innerhalb der Gesäßfalte
Typ III D Ausdehnung zur Seite oder nach oben außerhalb der Gesäßfalte
Typ IV Primäre Fistel mit Ausdehnung nach unterhalb der Steißbeinspitze, keine definitive Voroperation Typ IV A Pits / Fistelöffnung / Wunde in der MIttellinie
Typ IV B Ausdehnung zur Seite
Typ V Jeder Defekt nach definitiver Chirurgie, der länger als 3 Monate besteht Typ V A Nicht verheilte Wunde, oberhalb der Steißbeinspitze
Typ V B Fistelrezidiv, oberhalb der Steißbeinspitze
Typ V C Nicht verheilte Wunde, unterhalb der Steißbeinspitze
Typ V D Fistelrezidiv, unterhalb der Steißbeinspitze
Klinische Einteilungen der Steißbeinfistel

Heilungsverlauf bei Steibeinfistel (vorher - nachher - Bilder)

Im folgenden werden wir Bilder vom Verlauf einer Behandlung einstellen. Im Grunde ist jeder „Fall“ ein Einzelfall, sodass Vorgehen und Behandlungsergebnis nicht mit Sicherheit auf zukünftige Behandlungen übertragbar sind. Die Bilder sollen demonstrieren, dass sehr gute Behandlungserfolge ohne Radikaloperation möglich sind, aber auch Grenzen der Möglichkeiten aufzeigen.

Patient 26 Jahre, keine Voroperation, Typ I A Fistel

Steißbeinfistel Typ I A
Steißbeinfistel Typ I A, tiefer, solitärer Pit, 2 cm lange, vernarbte Fistel. Sinusektomie durchgeführt.
Steißbeinfistel Typ I A, glatte, stabile Narbe
Steißbeinfistel Typ I A, glatte, stabile Narbe bei Behandlungsabschluß.

Patientin 30 Jahre, keine Voroperation, Typ II A Fistel

Steißbeinfistel mit zehlreichen Primäröffnungen
Typ II A Fistel, vor der Operation
Bild nach Pit Picking Operation
Bei Pit Pickiing Operation entfernte Fistel

Patientin 26 Jahre, Typ I B Fistel mit 2 Pits, Erstvorstellung mit Abszess

Akuter Pilonidalabszess, starke Schmerzen seit 2 Tagen
Entzündungsfreier Zustand 2 Wochen nach Abszesspunktion
Bild vom Behandlungsverlauf Situation nach Pit Picking und Sinusektomie
Wunden nach Pit Picking und Sinusektomie
Bild der entfernten Fistel
Bild der entfernten Fistel. Links unten im Bild war zunächst ein kleiner Rest verblieben, der dann als zweites Fragment ertfernt wurde. Deutlich sichtbar die eingeschlossenen Haare

Patient 38 Jahre, langjährig bekannte Fistel Typ II A

Bild einer lange bestehenden Steißbeinfistel
Steißbeinfistel Typ II A, zahlreiche Öffnungen, starke Vernarbung nach jahrelangem Verlauf
Bild einer verheilten Steißbeinfistel
Ausheilungsergebnis nach Sinusektomie und 3 x Laserepilation

Patient 24 Jahre, keine Voroperation, Typ II A und III kombiniert

Foto von 2 unabhängigen Steißbeinfistel beim gleichen Patienten
Doppel-Fistel Typ IIA und Typ III
Wunden nach Steißbeinfistel OP stabil verheilt.
Ausheilungszustand nach Pit Picking und Sinusektomie. Bild nach Rasur, keine Laserepilation bislang

Patient 23 Jahre, Typ IV B Fistel, Erstvorstellung mit nicht heilender Wunde

Eitrige, nicht heilende Wunde nach konventioneller Radikaloperation
Abschluß der Wundheilung nach Laser OP
Stabil ausgeheilter Zustand nach Fistulektomie und 6 x Laserbehandlung

Patient 35 Jahre, Typ IV B Fistel, zuvor 3 Operationen in 10 Jahren, Wunde nie verheilt

Steißbeinfistel Wunde heilt nicht
Stabil ausgeheilter Zustand nach Fistulektomie und 6 x Laserbehandlung
Steißbeinfistel geheilt
Stabil ausgeheilter Zustand nach Fistulektomie und 6 x Laserbehandlung

Entzündung über dem Steißbein, aber keine Steißbeinfistel

Andere Ursachen von Entzündungen – Beitrag in Arbeit

Rhagade der Rima ani (Pofalte)

Oberflächliche Einrisse

Als Raghade bezeichnet man eine Wunde, die wie ein Riss oder wie eine Schnittwunde aussieht. Sie betrifft stets nur die oberflächlichste Schicht der Haut, die Epidermis.

Bei Patienten, die bereits eine Operation nach der “Metzger” Methode hinter sich haben, ist die Ursache wahrscheinlich eine mangelnde Stabilität einer unelastischen Narbe gegenüber den starken Scherkräften.

Aber auch bei Patienten, die noch nie operiert wurden, kommen solche Raghaden vor. Am häufigsten handelt es sich dann um eine begrenzte Form der Schuppenflechte (Psoriasis).

Rhagaden können zu einer meist geringen Absonderung von gelblichen Sekret (Fibrin) führen, so daß man irrtümlich eine eiternde Fistel vermutet.

Die Behandlung ist konservativ. In akuten Phasen helfen cortisonhaltige und antibakterielle Cremes (z.B. Fucicort®)

Infiziertes Atherom (Grützbeutel)

Entzündete Talgdrüse

Ein Atherom ist eine zystische Ansammlung eine pastösen Sekrets. Ursache ist eine verstopfte Drüse der Haut. Sie kann lange Zeit symptomfrei bleiben, und sich dann ohne erkennbaren Grund entzü

In diesen Fällen erreicht die entzündliche Umgebungsreaktion oft ein Ausmaß, welches wesentlich größer ist als die eigentliche Zyste. Zentral in der “Beule” findet sich manchmal eine Art Eiterpickel. Typische Pits in der Mittellinie fehlen.

Auch diese Zysten lassen sich über relativ kleine Schnitte entfernen, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls ist geringer als bei der typischen Steißbeinfistel.

Ausgeprägte Entzündung bei Atherom

Akne inversa

Für diese Fisteln gibt es eine gewisse genetische Disposition, bei der eine Fehlregulation der Immunreaktionen angenommen wird.

99 % aller Patienten mit Akne inversa, die je meine Praxis betreten haben, sind Raucher. Eine Heilung dieser systemischen Erkrankung ist nur nach einer Aufgabe des Rauchens möglich. Die Chirurgie kann lediglich vorhandene Herde entfernen und Abszesse entlasten, aber Rezidive nicht vermeiden.

Neue Behandlungsansätze sind die Laserbehandlung, die in Studien der Universität Mainz untersuchte LAIGHT Therapie und die Laserablation.

Oft kommt man um eine konventionelle Ausschneidung nicht herum.

Schwere Akne inversa Hurley III mit ausgeprägten Narbenzügen und zahlreichen, seitlichen Öffnungen
Mischform einer Steißbeinfistel mit der Akne inversa (beachte seitliche "off midline" Pits, Vernarbung)

Analfistel

Eine Steißbeinfistel findet praktisch nie Anschluß zum Analkanal oder Darm. Hier finden Sie Informationen zur Analfistel und der Behandlung von Analfisteln.