Steißbeinfistel Bilder
So kann eine Steißbeinfistel aussehen
Die Diagnose Steißbeinfistel reicht von kaum sichtbaren, erweiterten Haarwurzeln (Pits) bis hin zu knorpelartig verhärteten, fingerdicken Fistelgängen.
Die Bilder sind nach unserer “München”-Klassifikation geordnet und mit unserer Empfehlung zur OP-Technik versehen.
Weiterhin sehen Sie Bilder von anderen entzündlichen Erkrankungen, die im Bereich des Steißbeins vorkommen und mit einer Steißbeinfistel verwechselt werden können.
Abschließend zeigen wir Ihnen einige Bilder vom Heilungsverlauf. Vorher-nachher-Bilder können einen Eindruck davon geben, wie das Ergebnis einer Operation aussehen kann.
Steissbeinfistel - Bilder
Steißbeinabszess
Wenn sich über Nacht ein unerträglicher Schmerz entwickelt: Die Steißbeinfistel besteht meist schon lange, bevor sie durch einen Abszess auffällig wird. Auslöser eines Abszesses ist oft längeres Sitzen oder mechanische Belastung
- bei einem Langstreckenflug
- nach langen Autofahrten
- in der Vorbereitung auf eine Prüfung
- Training wie Situps oder Bankdrücken
Manchmal sieht auch der Arzt auf den ersten Blick nicht viel. Bei diesen Alarmzeichen ist ein Abszess sehr wahrscheinlich:
- Zunehmende Schmerzen
- sichtbare Beule
- Rötung
- Asymmetrie der Gesäßfalte
- Auffällig glatte Haut
Der Patient kann den entscheidenden Hinweis geben, wo der Schmerz sitzt. Beim vorsichtigen Abtasten spürt man eine prallelastische Verhärtung. Ist der Abszess kurz vor dem Platzen, spürt man zentral in der Beule eine weiche Zone.
Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine im Querschnitt runde oder ovale Flüssigkeitsansammlung und kann in unklaren Fällen den Abszeß beweisen.
Klinisches Bild
Sonographisches Bild (Ultraschall)
Pilonidal-Abszess: Behandlung
In der Akutsituation gilt die Regel, zunächst nur die Entzündung zu behandeln. Die OP der Steißbeinfistel folgt am besten nach 1 – 2 Wochen, wenn die Entzündung abgeklungen ist. Diese Empfehlung findet sich auch in der aktuellen Leitlinie 2020.
Ultraschall und Tastbefund helfen, eine günstige Stelle für die Eröffnung des Abszesses zu finden. Die örtliche Betäubung der Haut über dem Abszess ist in der Regel trotz Entzündung möglich. Vereisungs-Spray ist zur Schmerzausschaltung nicht ausreichend (und schadet mit FCKW dem Klima, auch dem zwischen Arzt und Patienten). Nach Drainage sind die Schmerzen rasch vergessen.
Bei weniger ausgeprägten Befunden kann im Einzelfall eine Antibiotikabehandlung ausreichend sein.
Typ I, III und IV nach Tezel
Steißbeinfistel, primär
Bei den Typen I – III unserer Einteilung hat noch keine Operation stattgefunden. Tezel unterscheidet in seiner Klassifikation den Typ I, entsprechend der “blanden Fistel” mit sichtbaren Öffnungen ohne Beschwerden, vom Typ III mit Beschwerden.
Typ I A: Kurzstreckige Fistel ≤ 2 cm und maximal 3 Primäröffnungen (Pits)
Die kleine, unkomplizierte Steißbeinfistel
Die kleine Fistel unter 2 cm Länge und mit maximal 3 Pits ist manchmal nicht auf den ersten Blick zu finden.
In Kennnis des schmerzhaften Punktes läßt sich die Diagnose Steißbeinfistel mit dem Ultraschall meist sicher stellen.
Behandlung der 1. Wahl: Sinusektomie
Vollständige, sparsame Auslösung mit dem Radiofrequenz-Skalpell oder dem blauen 470 nm Laser
Alternative: Klassisches Pit Picking
Pit Picking und Säuberung der Fistelhöhle von Haaren und Hautschuppen (Debridment)
Typ I B: Langstreckige Fistel > 2 cm und und maximal 3 Primäröffnungen (Pits)
Die lange, einfache Steißbeinfistel
Diesen Fisteltyp sehen wir in unserer Praxis am häufigsten.
Eine Ausdehnung über 10 cm und länger ist möglich. Ursächliche Pits sind oft weit unten in der Gesäßfalte und nur nach Rasur und Betrachtung mit der Lupenbrille zu erkennen.
1. Wahl: Sinusektomie
Bei diesem Fisteltyp läßt sich über kleine Schnitte der Fistelschlauch auslösen und die darüberliegende Haut schonen. Ergebnis: Kleinere Narben und schnellere Heilung
Alternative: Pit Picking und SiLaC
Bei den Fisteln länger als 4 – 5 cm kann die Verwendung der radial abstrahlenden Lasersonde (SiLaC / FiLaC®) zur Verödung der Fistel eine schonende Alternative sein mit kürzerer Rekonvaleszenz und etwas geringerer Erfolgsrate von 75 – 80 %.
Typ II A: Langstreckige Fistel > 2 cm und und ≥ 4 Primäröffnungen (Pits)
Die lange, komplexe Steißbeinfistel
Durchschnittlich 4 – 5 cm lang, finden sich bei diesen Fisteln auch zahlreiche oder eng benachbarte Pits. Oft ist das bei mit Limberg Plastik voroperierten Patienten der Fall. Pits seitlich der Mittellinie (off-midline pits) lassen an eine Akne inversa denken.
1. Wahl: Sinusektomie
Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind, bietet oft nur die Sinusektomie optimale Heilungschancen. Zugang ist ein kleiner Schnitt am oberen Ende der Fistel oder die knappe Ausschneidung des “Pickels”. Die Pits können mit 2 – 3 mm ausgestanzt oder mit Laser vaporisiert werden. Die Stabilität der Gesäßfalte bleibt erhalten.
Alternative: Pit Picking und SiLaC
Bei langen, schlanken Fistelgängen kann die Laser-Verödung eine sinnvolle Alternative sein.
Typ II B: Langstreckige Fistel mit Blindsack über der unteren Wirbelsäule
Die flache, großvolumige Steißbeinfistel (Typ IV nach Tezel)
Äußerlich ist die Ausdehnung dieser Fistelart oft nicht erkennbar. Die Diagnostik mit Ultraschall ist bei der Typ II B Steißbeinfistel also besonders wichtig. Mit guter Planung lassen sich unliebsame Überraschungen beim Eingriff vermeiden.
Alternative: komplette Ausschneidung und Rekonstruktion nach Karydakis
Typ III: Sekundäre Fistel nach Sakralgrübchen
Die aus einer angeborenen Einziehung der Haut über der Steißbeinspitze entstandene Fistel
5 % aller Neugeborenen haben eine Einziehung der Haut über der Steißbeinspitze (Sakralgrübchen, engl. sacral dimple). Nur < 0,1 % dieser Kinder entwickeln sekundär eine Fistel. Spinale Fehlbildungen sind extrem selten (Kucera, Wilson). Bei Ausdehnung zur Analregion kann man sie mit Analfisteln verwechseln.
1. Sinusektomie
Nachdem diese Fisteln oft sehr vernarbt sind mit einem tastbar verhärteten Strang und Einziehung der Haut, bietet nur die Sinusektomie gute Heilungschancen.
Von Radikaloperationen oder FiLaC/SiLaC würden wir bei diesen Fisteln abraten.
Typ V nach Tezel
Rückfall einer Steißbeinfistel
Wenn die Fistel wieder da ist: Das echte Rezidiv, also die erneute Entstehung eines Pilonidalsinus vom Pit bis zur voll ausgebildeten Fistel, ist möglich, aber selten. Die Typen I – III unserer Einteilungspielen daher beim Rezidiv seltener eine Rolle.
Bei den Fisteln der Gruppe IV ist die Wunde entweder nie ganz abgeheilt oder es ist nach vermeintlicher Heilung erneut zu Schmerzen oder Öffnungen gekommen. Die Keimzelle für diese wiederkehrenden Symptome sind oft schon im Verlauf der Wundheilung eingelagerte Haare.
Das "echte" Rezidiv ...
… ist selten!
Wikipedia schreibt: “Ein Rezidiv (lat. recidere „zurückfallen“) ist das Wiederauftreten („Rückfall“) einer Krankheit oder psychischen Störung.”
Ein Wiederauftreten setzt voraus, dass die Krankheit zuvor geheilt war. Der Krankheitsprozess läuft also beim echten Rezidiv von Anfang bis Ende erneut ab.
Es ist grundsätzlich möglich, dass sich erneute Pits als Ursache von einer Steißbeinfistel bilden.
Meistens handelt es sich beim Rezidiv entweder um eine fortbestehende Fistel bei unvollständiger Entfernung des Fistelgangs oder übersehenen “pits” oder um eine schlecht verheilte Operationswunde („Pseudorezidiv” Typ IV unserer Klassifikation).
Typ IVa: Röhrenförmiges (tubuläres) Pseudo-Rezidiv
Wenn sich Haare unten in die OP Narbe einspießen…
Diese Form der Fistel kann nach allen Arten einer Voroperation auftreten. Ursache ist fast immer das Einwachsen von Haaren vom unteren Wundpol. Erst später erscheint am Oberrand wieder eine Öffnung, wenn sich die Entzündung unter der Narbe durchgearbeitet hat.
1. Laser – Verödung (SiLaC): Im Frühstadium können Ausschaben des Fistelgangs und die Laser-Verödung ausreichen. Die Laserepilation gehört in dieser Situation unbedingt zum Behandlungskonzept.
2. Sinusektomie
Die Ausschälung des Fistelgangs über die vorhandenen Öffnungen mit Radiofrequenz-Skalpell oder Laser ist in vielen Fällen eine zielführende Behandlung.
3. Ausschneidung und Karydakis Plastik
Alternativ empfehlen wir den asymmetrischen Verschluß nach Karydakis.
Typ IVb: Spindelförmiges oder ovales Pseudo-Rezidiv
Wenn lose Haare oder Textilpartikel die Heilung verhindern…
Diese Form der Fistel kommt vor allem nach der spindelförmigen Ausschneidung mit offener Wundbehandlung vor. Ursache ist das Einwachsen von Haaren aus der Umgebung der Wunde. Der mechanische Reiz verhindert eine dauerhafte Heilung. Meist schließt sich die Wunde immer wieder, reißt aber bei jeder Gelegenheit erneut auf. Körperliche Schonung kann daran nichts ändern.
1. Sparsames Ausschälen der Hypergranulationen (“wildes Fleisch”) unter Mitnahme der eingeschlossenen Haare mit dem Dios Blue Laser. Die engmaschige Rasur in der Nachbehandlung und Laserepilation sichern das Behandlungsergebnis.
2. Ausschneidung und Karydakis Plastik
Alternativ empfehlen wir den asymmetrischen Verschluß nach Karydakis.
Klassifikationen des Pilonidalsinus
Unsere München - Klassifikation
Unsere Klassifikation beschreibt häufige Befundkonstellationen bei Steißbeinfisteln mit genau definierter Strategie für die Operation. Nachdem es noch keine allgemein anerkannte Einteilung gibt, habe ich noch zwei weitere, bekanntere Klassifikationen hier aufgeführt, die aber weniger zu unserem Behandlungskonzept passen.
| Typ | Beschreibung | Empfohlene Therapie |
|---|---|---|
| Typ I A | Kleine Fistel mit bis max. 3 Pits und Länge 2 cm | Sinusektomie |
| Typ I B | Einfache Fistel mit maximal 3 Pits und Länge über 2 cm | Sinusektomie. Evtl. SiLaC bei langer, schmaler Fistel. |
| Typ II A | 4 und mehr Pits, jede Längenausdehnung | Sinusektomie. Evtl. SiLaC. Evtl. reines Pit Picking bei sehr jungen Patienten. |
| Typ II B | Langstreckige Fistel mit flächiger Erweiterung ("club shaped") und oft blindem Ende weit oberhalb der Gesäßfalte. | Sinusektomie. Evtl. Karydakis OP bei sehr ausgedehntem Befund. |
| Typ III | Sekundär entstandene Fistel nach angeborenem "Sakralgrübchen" | Sinusektomie. |
| Typ IV A | schlauchförmige Rezidivfistel | Sinusektomie. Evtl. Karydakis OP. Laserepilation! |
| Typ IV B | muldenförmige Rezidivfistel | Debridement. Sinusektomie. Evtl. Karydakis OP. Laserepilation! |
Tezel - Klassifikation
Diese Klassifikation wurde 2007 von Ekmel Tezel, Professor an der Gazi Universität Ankara, vorgeschlagen:
| Typ | Beschreibung | Empfohlene Therapie |
|---|---|---|
| Typ I | Pits im Bereich der Gesäßfalte. Keine Beschwerden, keine Vorgeschichte von Abszess oder Sekretion | Hygiene, Rasur, keine Operation |
| Typ II | Akuter Steißbeinabszess | Abszess-Spaltung über seitlichen Schnitt. Weitere chirurgische Therapie nach Abklingen der Entzündung. |
| Typ III | Pits im zentralen Bereich der Gesäßfalte, Vorgeschichte von Abszess oder Sekretion | "Bascom procedure" - Pit Picking? |
| Typ IV | Ausgedehnter Fistelbefund mit Öffnungen auch seitlich oder oberhalb der Gesäßfalte | "Bascom procedure" - Cleft lift? |
| Typ V | Jede Art Rückfall - Rezidiv | "Bascom procedure" - Cleft lift? |
Berlin - Klassifikation
Auf einer Konsensus-Konferenz von Chirurgen in Berlin wurde diese, sehr ausführliche Klassifikation erarbeitet:
| TYp | Beschreibung | Untertyp | Beschreibung |
|---|---|---|---|
| Typ I | Solitäre/r Pit / Fistelöffnung / Wunde in der Mittellinie, keine Voroperation, oberhalb der Steißbeinspitze | Typ IA | Pit / Fistelöffnung |
| Typ I B | Längliche Wunde | ||
| Typ II | Multiple Pits / Fistelöffnungen / Wunden in der Mittellinie, keine Voroperation, oberhalb der Steißbeinspitze | Typ II A | 2 - 3 Öffnungen |
| Typ II B | 4 und mehr Öffnungen | ||
| Typ III | Pits / Fistelöffnungen / Wunden in der Mittellinie und seitlich, keine Voroperation, oberhalb der Steißbeinspitze | Typ III A | Öffnungen seitlich auf einer Seite, innerhalb der Gesäßfalte |
| Typ III B | Öffnungen seitlich auf beiden Seiten, innerhalb der Gesäßfalte | ||
| Typ III C | Abszess-Narbe innerhalb der Gesäßfalte | ||
| Typ III D | Ausdehnung zur Seite oder nach oben außerhalb der Gesäßfalte | ||
| Typ IV | Primäre Fistel mit Ausdehnung nach unterhalb der Steißbeinspitze, keine definitive Voroperation | Typ IV A | Pits / Fistelöffnung / Wunde in der MIttellinie |
| Typ IV B | Ausdehnung zur Seite | ||
| Typ V | Jeder Defekt nach definitiver Chirurgie, der länger als 3 Monate besteht | Typ V A | Nicht verheilte Wunde, oberhalb der Steißbeinspitze |
| Typ V B | Fistelrezidiv, oberhalb der Steißbeinspitze | ||
| Typ V C | Nicht verheilte Wunde, unterhalb der Steißbeinspitze | ||
| Typ V D | Fistelrezidiv, unterhalb der Steißbeinspitze |
Heilungsverlauf bei Steibeinfistel (vorher - nachher - Bilder)
Im folgenden werden wir Bilder vom Verlauf einer Behandlung einstellen. Im Grunde ist jeder „Fall“ ein Einzelfall, sodass Vorgehen und Behandlungsergebnis nicht mit Sicherheit auf zukünftige Behandlungen übertragbar sind. Die Bilder sollen demonstrieren, dass sehr gute Behandlungserfolge ohne Radikaloperation möglich sind, aber auch Grenzen der Möglichkeiten aufzeigen.
Patient 26 Jahre, keine Voroperation, Typ I A Fistel
Patientin 30 Jahre, keine Voroperation, Typ II A Fistel
Patientin 26 Jahre, Typ I B Fistel mit 2 Pits, Erstvorstellung mit Abszess
Patient 38 Jahre, langjährig bekannte Fistel Typ II A
Patient 24 Jahre, keine Voroperation, Typ II A und III kombiniert
Patient 23 Jahre, Typ IV B Fistel, Erstvorstellung mit nicht heilender Wunde
Patient 35 Jahre, Typ IV B Fistel, zuvor 3 Operationen in 10 Jahren, Wunde nie verheilt
Entzündung über dem Steißbein, aber keine Steißbeinfistel
Andere Ursachen von Entzündungen – Beitrag in Arbeit
Rhagade der Rima ani (Pofalte)
Oberflächliche Einrisse
Als Raghade bezeichnet man eine Wunde, die wie ein Riss oder wie eine Schnittwunde aussieht. Sie betrifft stets nur die oberflächlichste Schicht der Haut, die Epidermis.
Bei Patienten, die bereits eine Operation nach der “Metzger” Methode hinter sich haben, ist die Ursache wahrscheinlich eine mangelnde Stabilität einer unelastischen Narbe gegenüber den starken Scherkräften.
Aber auch bei Patienten, die noch nie operiert wurden, kommen solche Raghaden vor. Am häufigsten handelt es sich dann um eine begrenzte Form der Schuppenflechte (Psoriasis).
Rhagaden können zu einer meist geringen Absonderung von gelblichen Sekret (Fibrin) führen, so daß man irrtümlich eine eiternde Fistel vermutet.
Die Behandlung ist konservativ. In akuten Phasen helfen cortisonhaltige und antibakterielle Cremes (z.B. Fucicort®)
Infiziertes Atherom (Grützbeutel)
Entzündete Talgdrüse
Ein Atherom ist eine zystische Ansammlung eine pastösen Sekrets. Ursache ist eine verstopfte Drüse der Haut. Sie kann lange Zeit symptomfrei bleiben, und sich dann ohne erkennbaren Grund entzü
In diesen Fällen erreicht die entzündliche Umgebungsreaktion oft ein Ausmaß, welches wesentlich größer ist als die eigentliche Zyste. Zentral in der “Beule” findet sich manchmal eine Art Eiterpickel. Typische Pits in der Mittellinie fehlen.
Auch diese Zysten lassen sich über relativ kleine Schnitte entfernen, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls ist geringer als bei der typischen Steißbeinfistel.
Akne inversa
Für diese Fisteln gibt es eine gewisse genetische Disposition, bei der eine Fehlregulation der Immunreaktionen angenommen wird.
99 % aller Patienten mit Akne inversa, die je meine Praxis betreten haben, sind Raucher. Eine Heilung dieser systemischen Erkrankung ist nur nach einer Aufgabe des Rauchens möglich. Die Chirurgie kann lediglich vorhandene Herde entfernen und Abszesse entlasten, aber Rezidive nicht vermeiden.
Neue Behandlungsansätze sind die Laserbehandlung, die in Studien der Universität Mainz untersuchte LAIGHT Therapie und die Laserablation.
Oft kommt man um eine konventionelle Ausschneidung nicht herum.
Analfistel
Eine Steißbeinfistel findet praktisch nie Anschluß zum Analkanal oder Darm. Hier finden Sie Informationen zur Analfistel und der Behandlung von Analfisteln.
