De Tijgers - Schilderijgang van het Pilonidal Sinus Centrum
(Schenking van Prof. Dr. med. habil. Bernd Steckmeier)
Foto's van stuitfistels
Indeling van de pilonidale sinus en de klinische beelden
Op deze pagina laten we u met foto's uit de klinische praktijk zien hoe stuitfistels er uit kunnen zien. Coccyx fistels kunnen zich heel anders ontwikkelen. Daarom zijn patiënten en artsen vaak onzeker over de diagnose. Door je eigen fistel te vergelijken met de hier getoonde bevindingen kun je beoordelen of je een grote of kleine fistel hebt, een vroeg stadium of een chronisch littekenachtige situatie. Classificatie in ons classificatiesysteem vereenvoudigt de beslissing voor de beste chirurgische methode.
U zult ook leren welke andere oorzaken van ontstekingen in het stuitgebied kunnen voorkomen. Tot slot tonen we u enkele foto's van het genezingsproces. Enkele voor-en-na-foto's illustreren hoe het resultaat van een operatie eruit kan zien.
In dit verband willen we erop wijzen dat elke therapie een individueel traject heeft en dat het concrete resultaat van een behandeling nooit kan worden beloofd.
Coccyx fistels - Foto's
Coccyx fistels: Beelden voor de operatie
In het voetbal zijn er standaard situaties. In de geneeskunde gebruiken we classificaties. Een dergelijk classificatiesysteem maakt het gemakkelijker om te beslissen over de beste vorm van therapie. Onze "München" classificatie is gebaseerd op vele jaren ervaring met de meest uiteenlopende vormen van stuitfistels en houdt rekening met de specifieke "valkuilen" in de behandeling.
Vormen van de stuitfistels
Acute pilonidale sinus: Pilonidaal abces
Het pilonidale abces - als er binnen enkele dagen een ondraaglijke pijn ontstaat
De stuitfistel bestaat vaak al lang voordat hij door een abces opvalt. Het abces ontwikkelt zich vaak na lange tijd zitten, bijvoorbeeld tijdens een langeafstandsvlucht of de wekenlange examenvoorbereiding. De etter hoopt zich op in de fistelholte en veroorzaakt pijn, soms een zichtbare hobbel en roodheid van de huid. Zo'n abces ontwikkelt zich vaak snel binnen enkele dagen.
Soms ziet zelfs de dokter op het eerste gezicht niet veel. Als er ernstige pijn is in het bilspiergebied - dit geldt overigens ook voor het anale gebied - moet je nog steeds denken aan een abces. Indicaties hiervoor kunnen zijn een asymmetrie van de bilsplooi of een opvallende gladde huid over het abces. De patiënt kan de doorslaggevende indicatie geven waar de pijn zich bevindt. Tijdens een zorgvuldige (!) palpatie voelt u een uitpuilende elastische verharding. Als het abces op het punt staat te barsten, kan een zachte zone in het anders verharde gebied worden gepalpeerd.
Afbeeldingen van stuiterbuizen
Klinisch beeld
Sonografisch beeld (echografie)
Pilonidaal abces: behandeling
In de acute situatie is de regel om eerst alleen de ontsteking te behandelen. Chirurgie voor stuitfistels kan het beste worden uitgevoerd na 1 - 2 weken, wanneer de ontsteking is verdwenen. Deze aanbeveling is ook terug te vinden in de huidige richtlijn 2020.
Echografie- en palpatiebevindingen helpen om een gunstige plaats te vinden voor het openen van het abces. Lokale verdoving van de huid boven het abces is meestal mogelijk ondanks de ontsteking. IJsspray is niet voldoende om de pijn te elimineren (en met CFK's schaadt het het klimaat, ook dat tussen arts en patiënt). Na de drainage is de pijn snel vergeten.
Als de bevindingen minder uitgesproken zijn, kan in individuele gevallen een antibioticumkuur volstaan.
Als er, zoals op de beelden, een ernstig rode bult te zien is, is de diagnose eenvoudig. Maar soms is slechts een lichte asymmetrie van de bilsplooi waarneembaar, of het abces kan alleen worden gedetecteerd door middel van palpatie en echografie.
Elke zeer pijnlijke aandoening boven het stuitbeen wordt verdacht van een pilonidaal abces!
Chronische pilonidale sinus: primaire pilonidale fistel
Bij de types I - III van onze classificatie heeft nog geen operatie plaatsgevonden.
Type I A: Korteafstandsfistels ≤ 2 cm en maximaal 3 primaire openingen (kuilen)
De kleine, ongecompliceerde stuitfistel
De kleine fistels van minder dan 2 cm lang en met een maximum van 3 kuilen zijn soms op het eerste gezicht niet te vinden.
Als het pijnlijke punt eenmaal bekend is, kan de diagnose stuitfistel meestal worden bevestigd door middel van een echografie.
Eerste keus behandeling: Sinusectomie
Volledige, economische activering met de radiofrequentiescalpel of de blauwe 470 nm laser.
Alternatief: Klassieke Pit Picking
Pitpicking en het schoonmaken van de fistelholte van haar en huidschilfers (debridement)
Type I B: Lange fistels > 2 cm en maximaal 3 primaire openingen (kuilen)
De lange, eenvoudige stuitfistel
We zien dit soort fistels het vaakst in onze praktijk.
Een uitbreiding van 10 cm en langer is mogelijk. Causale kuilen zitten vaak ver in de gluteale plooi en kunnen alleen worden gedetecteerd na het scheren en bekijken met een loep.
1e keuze: sinusectomie
Met dit type fistels kan de fistelbuis door kleine incisies worden getriggerd en kan de bovenliggende huid worden beschermd. Resultaat: kleinere littekens en snellere genezing
Alternatief: Pit Picking en SiLaC
Voor fistels langer dan 4 - 5 cm wordt de radiaalstralende lasersonde (SiLaC / FiLaC) gebruikt.®) een zachtaardig alternatief zijn voor het scleroseren van de fistels met een kortere herstelperiode en een iets lager slagingspercentage van 75 - 80 %.
Type II A: langeafstandsfistels > 2 cm en ≥ 4 primaire openingen (kuilen)
De lange, complexe stuitfistel
Gemiddeld 4 - 5 cm lang zijn deze fistels soms zeer talrijk of dicht bij elkaar gelegen kuilen (> 10). Dit is vaak het geval bij patiënten die al geopereerd zijn met Limberg Plasty. Putten aan de zijkant van de middellijn (off-midline pits) doen denken aan een acne-inversa.
1e keuze: sinusectomie
Omdat deze fistels vaak erg getekend zijn, biedt vaak alleen sinusectomie optimale kansen op genezing. De toegang is een kleine insnijding aan de bovenkant van de fistel. De kuilen kunnen worden uitgeponst met 2 - 3 mm of verdampt met een laser. De stabiliteit van de gluteale vouw blijft behouden.
Alternatief: Pit Picking en SiLaC
Type II B: Langeafstandsfistels met blinde zak over de onderrug
De platte, groot-volume stuitfistels...
Uitwendig is de omvang van dit type fistels vaak niet zichtbaar. Echografie is daarom bijzonder belangrijk in het geval van type II B coccyx fistels. Met een goede planning kunnen onaangename verrassingen tijdens de operatie worden voorkomen.
Alternatief: geen
Type III: Secundaire fistels na sacrale putten
De fistels die het gevolg zijn van een aangeboren terugtrekking van de huid boven het puntje van het stuitbeen.
Ongeveer 5% van alle pasgeborenen heeft een kleine inkeping van de huid boven het puntje van het stuitbeen (sacraal kuiltje). Bij minder dan 0,1% van deze kinderen is dit significant. Het
later spietsen van het haar is echter favoriet. Deze fistels hebben ook niets te maken met de wervelkolom of het ruggenmerg. Ze bewegen zich vaak naar beneden in de richting van de anus en worden verward met anale fistels.
1. sinusectomie
Omdat deze fistels vaak erg getekend zijn met een voelbare verharde streng en terugtrekking van de huid, biedt vaak alleen sinusectomie een goede kans op genezing.
2. pitpicking en SiLaC
Reiniging en laserbehandeling kan voldoende zijn als haar en fistelcapsule nog niet te veel aan elkaar gegroeid zijn.
.
Chronische pilonidale sinus: terugval of terugkerende fistels
De echte herhaling, d.w.z. de hernieuwde ontwikkeling van een pilonidale sinus van de put tot een volledig ontwikkelde fistel, is mogelijk maar zeldzaam. Type I - III speelt dus geen grote rol bij herhaling.
In groep IV fistels is de wond nooit volledig genezen of de pijn of de opening is na een veronderstelde genezing opnieuw ontstaan. De kiemcel voor deze terugkerende symptomen is vaak haar dat al is ingebed in de loop van de wondgenezing.
Type IVa: Buisvormige pseudo-herhaling
Als er haren uit de basis van het chirurgisch litteken ontspruiten...
Deze vorm van fistels kan voorkomen na alle voorgaande operaties. Het wordt bijna altijd veroorzaakt doordat het haar aan de onderste pool van het litteken wordt gespietst. Dit toegangsportaal, verborgen in de diepte van de gluteale vouw, wordt vaak over het hoofd gezien. De diagnose van een herhaling wordt pas gesteld als de fistelpassage verder naar boven heeft gewerkt en er weer bloed of pus wordt afgescheiden.
1.cleaning van de gang en laser - sclerotherapie
De toegangspoort is meestal een trechtervormige terugtrekking, veel minder vaak enkelvoudige haarwortels. Deze trechter is spaarzaam uitgesneden. De eigenlijke fistelpassage kan meestal goed behandeld worden door reiniging en sclerotherapie met laser of radiofrequentie. Bij dit type fistels moet de permanente ontharing met behulp van een laser in het gebied van de toegangspoort zonder mankeren worden uitgevoerd.
2. sinusectomie
Als een fistelkanaal dat beperkt is door hard littekenweefsel zich weer heeft ontwikkeld, kan het af en toe uittrekken van dit kanaal uit de bestaande openingen de beste behandelingsmethode zijn.
3. uitsnijding en Karydakis-plastic
Als de bovenstaande methoden niet tot succes leiden, kan de asymmetrische excisie met sluiting door flap plastische chirurgie als uitzondering worden gebruikt.
Type IVb: spilvormig of ovaal pseudo-vervalst
Als losse haar- of textieldeeltjes de genezing verhinderen...
Deze vorm van fistels komt vooral voor na de whetstone-vormige, radicale excisie met open wondbehandeling. De oorzaak is de ingroei van haren uit de omgeving van de wond. De mechanische stimulans voorkomt permanente genezing. Meestal sluit de wond tijdelijk, maar scheurt hij bij elke gelegenheid weer. Fysieke bescherming kan dit niet veranderen.
1.cleaning van de gang en laser - sclerotherapie
De toegangspoort is meestal een trechtervormige terugtrekking, veel minder vaak enkelvoudige haarwortels. Deze trechter is spaarzaam uitgesneden. De eigenlijke fistelpassage kan meestal goed behandeld worden door reiniging en sclerotherapie met laser of radiofrequentie. Bij dit type fistels moet de permanente ontharing met behulp van een laser in het gebied van de toegangspoort zonder mankeren worden uitgevoerd.
2. sinusectomie
Als een fistelkanaal dat beperkt is door hard littekenweefsel zich weer heeft ontwikkeld, kan het af en toe uittrekken van dit kanaal uit de bestaande openingen de beste behandelingsmethode zijn.
3. uitsnijding en Karydakis-plastic
Als de bovenstaande methoden niet tot succes leiden, kan de asymmetrische excisie met sluiting door flap plastische chirurgie als uitzondering worden gebruikt.
Coccyx fistels: Foto's van het verloop van de behandeling
Hieronder zetten we foto's van het verloop van een behandeling. In principe is elk "geval" een individueel geval, zodat de procedure en de behandelingsresultaten niet met zekerheid kunnen worden overgedragen op toekomstige behandelingen. De foto's moeten aantonen dat zeer goede behandelsuccessen mogelijk zijn zonder radicale chirurgie, maar ook de grenzen van de mogelijkheden laten zien.
Patiënt 30 jaar oud, geen eerdere operatie, type II A fistels
Type I B Fistel met 2 kuilen, eerste presentatie met abces
Type IV B fistels, eerste presentatie met niet genezende wond
Ontsteking boven het stuitbeen, maar geen stuitfistel
Andere oorzaken van de ontsteking - bijdrage in uitvoering
Rhagade van de Rima ani (kont vouw)
Oppervlakkige scheuren
Een lappenkap is een wond die eruit ziet als een oppervlakkige scheur of snee. Het tast altijd alleen de meest oppervlakkige laag van de huid aan, de opperhuid.
Bij patiënten die al een operatie met de "Metzger"-methode hebben ondergaan, is de oorzaak waarschijnlijk een gebrek
Stabiliteit van een inelastisch litteken tegen de sterke afschuifkrachten.
Maar zelfs bij patiënten die nog nooit zijn geopereerd, komen dergelijke raghaden voor. De meest voorkomende vorm van psoriasis is dan een gelokaliseerde vorm van psoriasis.
Rhagades kunnen leiden tot een meestal lage afscheiding van geelachtige afscheiding (fibrine), zodat men ten onrechte een etterende fistel vermoedt.
De behandeling is conservatief. In acute fasen helpen cortison en antibacteriële crèmes (bijv. Fucicort®).
Geïnfecteerd atheroom (groentemanszakje)
Ontstoken talgklier
Een atheroom is een cystische ophoping van een pasteuze afscheiding. De oorzaak is een verstopte klier in de huid. Het kan lange tijd asymptomatisch blijven en dan zonder aanwijsbare reden ontstoken raken.
In deze gevallen bereikt de ontstekingsreactie van het omringende weefsel vaak een omvang die veel groter is dan de cyste zelf. Een soort etterpuistje zit soms centraal in de "bolling". Typische kuilen in de middellijn ontbreken.
Deze cysten kunnen ook worden verwijderd door relatief kleine incisies, de kans op een terugval is lager dan bij de typische stuitfistels.
Acne-inversa
Complexe fistels als gevolg van een onafhankelijke immuunreactie
99% van alle patiënten met acné-inversa die ooit in mijn praktijk zijn geweest, zijn rokers. Een remedie voor deze systemische ziekte is alleen mogelijk na het stoppen met roken. Chirurgie kan alleen bestaande brandpunten verwijderen en abcessen verlichten, maar kan geen herhaling voorkomen.
Nieuwe behandelmethoden zijn de laserbehandeling, de LAIGHT therapie (https://www.laight.de/therapie), die werd onderzocht in studies aan de Universiteit van Mainz, en de laserablatie.
Anale fistels
Uitgangspunt in het anaalkanaal
Voor fistelopeningen in de buurt van de
Soms is het niet mogelijk
op het eerste gezicht, een
Coccyx fistels van een
Anale fistels
Gemengde vorm van een stuitfistel met acne-inversa: Vertakking, laterale fistelopening en ernstige littekens zijn aanwijzingen voor dit fisteltype
Economische, maar volledige uitsnijding
In tegenstelling tot de rechtopstaande stuitfistels zijn acne inversa fistels vaak complex, d.w.z. vertakt ("foxhole"). Ze bevinden zich zo vlak onder het huidniveau dat het meestal niet mogelijk is om de bovenliggende huid te beschermen tijdens het verwijderen.
Abceshulp
Bij acuut ontstoken, met etter gevulde fistels is een zachte ontlasting mogelijk door middel van een punctie met een biopsy punch.
Eerste keuze: Fistulectomie, bij voorkeur met laser
De fistelpassage kan het beste met de laser worden verwijderd van de buitenste naar de binnenste opening, precies en onder visuele controle met een loep. De tunnel wordt een ondiepe sleuf, die zich langzaam vult met nieuw weefsel.
uithardingssnelheid: 90
Alternatieven: LIFT, FiLAC, Fistula Plug, Advance Flap, OTSC-Clip ...
Alleen al het aantal mogelijke alternatieven toont aan dat geen van deze methoden volledig overtuigend is.
Deze methoden worden gebruikt wanneer er sprake is van een aanzienlijke betrokkenheid van de fistelsfincter.
Kuurpercentages: 20 tot 60 %.
In aanbouw
In aanbouw
(https://www.darmsprechstunde.de/diagnosen/analfistel/)
om onderscheid te maken tussen de twee. De echte anale fistels hebben altijd een beginpunt in het rectum, dat wil zeggen een interne fistelopening. Daarom bevatten deze fistels eerder darmbacteriën dan huidkiemen, en het is niet ongewoon dat een geschiedenis van pijn voorafgaat aan de stoelgang. Met rectaal onderzoek en echografie kan meestal worden opgehelderd welk type fistel aanwezig is. Af en toe kan een MRI (magnetische resonantie beeldvorming) nuttig zijn.
anale fistel, links transsphincterisch, rechts sterk transsfincterisch tot extrasfincterisch
