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Méthode "Metzger", Karydakis OP, Limberg OP

Faits importants sur la chirurgie pilonidale des sinus

Tout simplement expliqué

Les 3 techniques chirurgicales les plus courantes

Choisir la meilleure méthode et éviter les complications

La plupart des chirurgiens du monde entier recommandent l'excision radicale (du latin radix = racine) de Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal). bien qu'un taux de récidive allant jusqu'à 57 % soit indiqué pour cette méthode(Deutsches Ärzteblatt 2019). Cette procédure est toujours considérée comme la norme par la ligne directrice. Nous ne pratiquons pas cette opération, car nous sommes convaincus qu'il existe de bonnes alternatives

Karydakis OP et Limberg OP sont des techniques de fermeture plastique. Cela ne signifie pas qu'il faille refermer la plaie avec du plastique. Il s'agit plutôt de mobiliser les tissus de la zone entourant la plaie (le "lambeau") afin de permettre la fermeture par suture. Par conséquent, ces techniques sont également appelées chirurgie plastique par lambeaux.

Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) Opérations

cueillette aux puits
FiLaC/SiLaC
Sinusectomie
Excision radicale
Karydakis
Limberg
Disponibilité
Cabinet/clinique spécialisé
Cabinet/clinique spécialisé
Cabinet/clinique spécialisé
Chirurgien général
Cabinet/clinique spécialisé
Cabinet/clinique spécialisé
Internes/externes
ambulatoire
en ambulatoire/en hospitalisation
en ambulatoire/en hospitalisation
stationnaire
stationnaire
stationnaire
Type d'anesthésiant*.
LA
LA/ITN/SPA
LA/ITN/SPA
ITN/SPA
(AL)/ITN/SPA
ITN/SPA
Durée du PO
20 min
20 - 30 min
30 - 120 min
30 min
40 - 90 min
40 - 90 min
Handicap
0 - 2 semaines
0 - 2 semaines
2 - 3 semaines
1 - 12 mois
4 semaines
4 semaines

* SPA = anesthésie rachidienne, anesthésie de la moelle épinière, ITN = anesthésie par intubation, anesthésie générale, LA = anesthésie locale, anesthésie locale. 

Table : Aperçu des techniques les plus courantes utilisées dans la chirurgie Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) .

Cette évaluation est basée sur mon expérience personnelle avec les patients présentés dans notre cabinet. Elle est soumise à un effet de sélection et à une certaine subjectivité. Les patients opérés de manière conventionnelle ne demanderont un deuxième avis que s'il y a des problèmes au cours de la cicatrisation ou si une rechute se produit, et sont donc représentés de manière disproportionnée dans notre collectif.

Mon évaluation des méthodes de la chirurgie Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) va de 0 étoile (non recommandable) à 5 étoiles (méthode de premier choix). De notre point de vue, les méthodes recommandables sont marquées d'un feu vert, les méthodes conditionnellement appropriées d'un feu jaune, et les méthodes moins recommandables d'un feu rouge.

Le fonctionnement conventionnel : Excision radicale ("méthode Metzger")

Enlèvement de grandes surfaces avec traitement des plaies ouvertes

Notre évaluation :
1/5

Évolution historique

Depuis le début du 20e siècle, on exige une excision radicale (lat. radix = racine) du tissu porteur de la fistule, en se basant sur l'hypothèse d'une malformation congénitale. Afin d'éviter les récidives, une "marge de sécurité" des tissus sains a également été supprimée. Ainsi, aucune rechute (récidive) n'aurait pu se produire avec une suppression complète. 

Mais il y a quand même eu des rechutes !

Ainsi, la théorie d'une maladie existant dès la naissance a dû être remise en question. La conséquence évidente d'un réexamen de la procédure chirurgicale n'a pas été généralement tirée. Le chef d'état-major des forces armées américaines avait déjà interdit l'opération radicale après qu'elle eut amené 79 000 soldats à être hospitalisés pendant 55 jours en moyenne (maladie du coureur de jeep).

Au lieu de cela, de nouvelles justifications pour l'opération radicale ont été trouvées. La cicatrice étendue qui en résulte est censée protéger contre la repousse des cheveux en les gardant libres.

Et ensuite ? Comment obtenir une fermeture de plaie ?

Il existe essentiellement 3 possibilités : le traitement des plaies ouvertes, l'ourlet à peine utilisé des bords de la plaie pour aplatir la plaie (marsupialisation) et la fermeture de la plaie par suture.

Traitement des plaies ouvertes

Ce que l'on entend par là n'est pas rare : Nous verrons bien. La plaie de 5 à 10 cm de long et de 3 à 5 cm de large devrait se remplir de tissu cicatriciel. Pour éviter une fermeture prématurée, la cavité de la plaie est bourrée d'une tamponnade.

Il y a deux façons de guérir une blessure : la cicatrisation primaire se produit lorsque les bords de la plaie sont en contact étroit, par exemple dans une plaie suturée. Tout d'abord, elle se lie à la fibrine, une protéine issue des facteurs de coagulation du sang. La cicatrice gagne en fermeté au cours de la deuxième étape, lorsque les cellules du tissu conjonctif se multiplient et forment des fibres de collagène stables.

Après l'excision radicale, seule une cicatrisation secondaire est possible. D'abord, la blessure se nettoie d'elle-même. Ensuite, il se remplit de tissu de granulation. Lorsque le niveau de la peau est atteint, une nouvelle peau pousse sur la cicatrice dans une dernière étape.

En cas de cicatrisation secondaire, le repos physique n'est d'aucune utilité. Les infections des plaies sont rares. Dans la région du coccyx, les poils repousseurs et les poils détachés provenant d'autres régions du corps ainsi que les particules textiles provenant des vêtements sont les facteurs d'interférence les plus courants. Nous avons trouvé des cheveux d'autres membres de la famille et d'animaux domestiques dans des plaies qui ne guérissent pas sur le site Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) .

Rupture d'une couture après l'autre, trop près de la ligne médiane
Ici, la couture de la ligne médiane est déchirée. La situation est donc la même que pour le traitement primaire des plaies ouvertes.

Fermeture de la couture dans la ligne centrale - généralement pas une bonne idée

Il serait évident de recoudre la blessure. Surtout avec une petite blessure, on pourrait l'imaginer.

Malheureusement, la suture dans la ligne médiane ne guérit sans problème que dans une partie des cas.

Despoils repoussants et détachés pénètrent dans la plaie suturée, les points desuture empêchent le rasage nécessaire.

L'humidité et la colonisation bactérienne favorisent les infections des plaies. La suture s'ouvre à nouveau ou doit être ouverte prématurément.

Les forces de cisaillement et le mouvement constant font que les coutures se défont.

Pour ces raisons, les techniques qui tentaient de compenser la perte de tissus mous en mobilisant le tissuadipeux (flapplasty selon Maruyama) n'ont pas réussi car la plaie a finalement été fermée dans la ligne médiane.

La suture de la ligne médiane n'est pas recommandée dans la ligne directrice actuelle. Dans des cas individuels bien justifiés, une telle suture peut néanmoins contribuer à raccourcir le temps de guérison. D'après mon expérience, les conditions préalables sont les suivantes

  • desconditions sans inflammation pendant l'opération
  • Traitement par épilation au laser le jour de l'opération
  • épilation minutieuse de la zone de la plaie 1 à 2 fois par semaine
  • enlèvement précoce des sutures vers le 10e jour après l'opération
Complication avec le sinus pilonidal OP avec suture
Une semaine après la suture, de nombreux poils ont déjà pénétré dans la plaie. Dans ce cas, une guérison sans problème après l'arrachage des sutures et l'élimination des poils.
Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) OP : Méthode Metzger
Incision en forme de broche pour l'ablation en bloc d'un Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal)

Comment la blessure peut ressembler après une telle opération, vous pouvez voir par exemple sur cette page d'une personne affectée

Procédure opératoire Chirurgie radicale ("Excision in toto")

  • Habituellement, chirurgie sous anesthésie générale ou rachidienne (rachianesthésie) 
  • Il s'agit principalement d'opérations chirurgicales pratiquées à l' hôpital en tant que patient hospitalisé.
  • Le patient endormi est d'abord tourné en position couchée. La peau est désinfectée et la zone environnante est couverte de façon stérile.
  • La plupart des chirurgiens injectent d'abord un colorant bleu pour pouvoir reconnaître la dimension de la fistule par la coloration bleue.
  • À l'aide d'un scalpel ou d'un couteau électrique, un bloc de tissu en forme de fuseau ("pierre à aiguiser") est découpé "en toute sécurité dans le sain" jusqu'au périoste (fascia). 
  • La blessure reste ouverte. La tamponnade (bourrage de la plaie) est souvent réalisée à l'aide de compresses stériles ou de bandes textiles imbibées d'iodoforme.
  • Ces tamponnades sont changées régulièrement. Les patients ont généralement pour instruction de nettoyer régulièrement la plaie.
  • Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) Op Durée : 20 - 30 minutes

Vous trouverez ici un Vidéo de la coupe conventionnelle. Les formulations du protocole d'opération peuvent être trouvées, par exemple, dans OP-Bericht.de.

Chirurgie radicale - quand utilise-t-on la méthode ?

  • à l'adresse typique Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal): Jamais
  • acné inversa : lorsque le traitement conservateur et la chirurgie peu invasive n'ont pas donné de résultats

Pro

  • Une technique chirurgicale simple
  • disponible dans tout le pays
  • l'élimination complète des fistules est facile à réaliser

Contra

  • grande blessure 
  • une guérison prolongée
  • des cicatrices défavorables
  • taux élevé d'échec de la guérison
  • taux de récurrence élevé

Opération après Karydakis : Fermeture latérale de la plaie

Reconstruction plastique

Notre évaluation :
4.5/5

Cette technique remonte au chirurgien militaire grec... George E. Karydakis qui était un chirurgien militaire grec. Il a reconnu le problème des difficultés de guérison et du taux élevé de récidive. Avec sa technique d'incision latérale et de reconstruction de la plaie, publiée en 1974, il a considérablement amélioré les résultats de la chirurgie Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) .

Découpage asymétriqueSchéma du PO de Karydaki à la fin de l'opération

Procédure d'opération Karydakis OP

  • Anesthésie générale ou rachidienne (rachianesthésie)
  • Traitement hospitalier et positionnement abdominal 
  • La découpe est décalée sur le côté. La longueur de la coupe est d'au moins 5 cm.
  • La fermeture par suture est réalisée sur le côté "latéralisé", "hors ligne médiane" - au moins 2 cm de côté de la ligne médiane - et avec un aplatissement du pli fessier.
  • Un drainage par aspiration (Redon) peut être inséré.
  • 3 semaines sont indiquées pour la protection et le soulagement.
  • Si le cours n'est pas compliqué, la guérison est alors atteinte. L'aplatissement du pli fessier doit permettre d'éviter les rechutes.
  • Vous pouvez modifier le déroulement de l'opération, par exemple www.webop.de comprendre.
Schéma d'un sinus pilonidalis en coupe axiale
Diagramme d'un Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) en coupe transversale (1 M. glutaeus max., 2, M. glutaeus med., 3 graisse sous-cutanée, 4 Os sacrum, 5 cavité de la fistule, 6 Fosse, 7 tête fémorale, 8 fascia superficiel du corps)
Défaut après ablation de la fistule du coccyx
Coupe asymétrique lors de l'enlèvement
Préparation de la reconstruction
Préparation de la fermeture de la plaie, présentation de la suture profonde
Dessin schématique de la reconstruction selon Karydakis
Fermeture de la plaie avec aplatissement du pli fessier

L'opération de Karydaki - quand utilise-t-on la méthode ?

  • avec typique, non pré-exploité Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal): Rarement
  • pour l'acné inversa : très rare
  • en cas de récidive après une chirurgie radicale, si la chirurgie mini-invasive n'a pas réussi

Pro

  • Même les gros défauts peuvent être comblés
  • Très bons taux de recouvrement : Karydakis indique lui-même un taux de récurrence de 1%, un taux de complication de 8,5% et un taux de suivi de 95% pour 6545 patients opérés en 24 ans !
  • Faible taux de récurrence (0 - 6 %) en raison de la cicatrice latérale et de l'aplatissement d'un pli fessier profond

Contra

  • Opération techniquement exigeante, nécessitant un chirurgien expérimenté 
  • Même avec une technique opératoire optimale, 8 à 23 % des hématomes (bleus) et des troubles de la cicatrisation
  • Formation possible de sérôme (accumulation de liquide sous la cicatrice)
  • Bei Wunden sehr nahe des Afters (< 2 cm Abstand zur Anokutanlinie) nicht anwendbar
  • Cicatrice visible, Contour du corps modifié
Études sur la chirurgie de Karydaki
Auteur
Année
Quantité
Suivi (%)
Années Suivi
Récurrence (%)
Complication (%)
Petersen
2006
97
100
0,8
non spécifié
21
Bessa
2013
125
96
20,5
2
23

Ascenseur Cleft à Bascom : Modification de l'opération de Karydakis

Reconstruction plastique

Notre évaluation :
4/5

Cette technique est similaire à l'opération de Karydakis en termes d'incision et de concept de fermeture latérale de la plaie.  

Cette technique se concentre sur le point d'entrée des cheveux et des bactéries. La fistule n'est pas nécessairement excisée jusqu'à sa profondeur, mais seulement débouchée et "nettoyée". Le tissu mobilisé, le "flap", ne comprend que la peau et une fine couche de tissu sous-cutané et est donc plus fin et plus facile à suturer. 

On peut trouver des descriptions de la technique dans différentes variantes chez Bascom et Favuzza, entre autres. De mon point de vue, il n'est pas clairement établi que la capsule de fistule ne représente pas un réservoir de poils fermement incarnés et de colonisation bactérienne qu'il serait préférable d'éliminer.

Études sur les ascenseurs à fente (Cleft Lift OP)
Auteur
Année
Quantité
Suivi (%)
Années Suivi
Récurrence (%)
Complication (%)
Bascom
2002
31
87
1,67
0
9,6

Limberg - Opération : Fermeture par lambeau de rotation

Reconstruction plastique

Notre évaluation :
2/5

Cette technique remonte au chirurgien buccal russe Alexander A. Limberg qui a publié une technique pour fermer un défaut en forme de diamant (losange) en russe en 1948 et en anglais en 1966. En 1984, cette technique a été publiée par A.S. G. Azab utilisé pour la première fois en Égypte pour fermer une plaie de fistule du coccyx. La description de l'opération Limberg ci-dessous suit cette publication.

Outre l'opération de Karydakis, c'est la plastie de Limberg qui est le plus souvent utilisée parmi les procédures avec fermeture plastique de la plaie. D'excellents résultats ont été rapportés. Malheureusement, nous voyons souvent dans nos consultations des patients chez qui des récidives compliquées sont apparues malgré (ou justement à cause de ?) une opération extrêmement étendue. Différentes modifications de cette technique ont été décrites, comme le Dufourmentel-Flap et le Leaf-Flap.

Schéma du PO de LimbergSéries de sutures terminées après le PO de Limberg

Avant : Planification des lobes - plastique au Limberg avec coupe rhomboïde

Après : Parcours de la suture cutanée chez Limberg Plastik (la suture se trouve au milieu !)

Opération Limberg OP

  • Anesthésiegénérale ou rachidienne (rachianesthésie), traitement en milieu hospitalier et positionnement abdominal 
  • Les lobes découpés et rotatifs sont en forme de losange (c'est-à-dire que tous les côtés ont la même longueur, contrairement au "rhomboïde")
  • Les angles internes opposés respectifs sont de 60° et 120°.
  • La rue contenant la fistule est découpée jusqu'au périoste du coccyx et du fascia fessier.
  • Un drainage par aspiration est inséré.
  • Le lambeau en losange pédonculé est repositionné sur la plaie médiane et suturé en deux couches.
  • Le site donneur du lambeau est fermé par une suture diagonale.
  • Pendant 10 jours, le patient est positionné sur le côté uniquement .  
  • Ensuite, les fils de la peau sont retirés.
  • Il est recommandé de se raser et de prendre une douche. 
  • Si le cours n'est pas compliqué, la guérison est alors atteinte. 
  • Vous trouverez ici une présentation claire du chirurgien suisse Prof. Hetzer.

Souvent, la plastie de Limberg est réalisée de la manière décrite par Bozkurt représentée ici. Les parties à angle aigu du losange sur la ligne médiane sont alors défavorables. De plus, nous observons souvent qu'une sorte de nouveau pli fessier se forme au milieu du lambeau, ce qui prédispose particulièrement à de nouveaux "pits". Dans les publications, on trouve un taux de complications de 25 %, dont près de 10 % avec la nécessité d'une nouvelle opération.

Si l'on utilise cette technique, il faudrait donc veiller à un déplacement latéral suffisant, comme le montrent schématiquement les images ci-dessous(Wysocki 2019). Même en cas de réalisation correcte, on n'est pas à l'abri des vraies récidives. En cas de récidives proches de l'anus, ce déplacement latéral est souvent impossible.

Récidive de type IV A après chirurgie de Limberg à cause du sinus pilonidalis
Récurrence de type IV A après l'OP de Limberg
De nouvelles fosses pour le Limberg Flap dans la nouvelle ligne médiane
De nouvelles fosses pour le Limberg Flap dans la nouvelle ligne médiane
Planification Limberg
Avant : Ici, le plastique du rabat a été correctement appliqué avec un large pont de peau au milieu
Schéma du PO de Limberg après l'achèvement de la suture
Après : l'opération terminée, un angle aigu de l'incision dans la ligne médiane pourrait être évité

Limberg OP - quand utilisons-nous la méthode ?

  • Jamais, car il existe de meilleures alternatives dans presque toutes les situations
  • Cette technique peut peut-être être une solution de secours lorsque des ouvertures extrêmement proches de l'anus ne peuvent pas être fermées autrement. Dans ce cas, on préférerait un lambeau de Limberg "inversé" comme décrit par Ahmad et al.

Pro

  • Même les gros défauts peuvent être comblés

  • En principe possible dans n'importe quelle localisation

  • De bons taux de guérison primaire

Contra

  • Taux de complications et de réinterventions plus élevé que pour le Karydakis ou le Cleft Lift
  • Résultat cosmétique défavorable avec un contour corporel déformé, satisfaction des patients réduite dans les études

  • Récurrences fréquentes (type IV a) lorsqu'il est utilisé dans la ligne médiane

  • Souvent, la formation de nombreuses "fosses" dans la nouvelle ligne médiane avec des récidives de type II a. L'épilation au laser est donc fortement recommandée si une chirurgie du Limberg a déjà été pratiquée.

Autres : Techniques de reconstruction plastique rarement utilisées

Pas d'évaluation, car pas d'expérience personnelle
0/5
Plasties par lambeaux rares pour sinus pilonidal

Lambeau de transposition paraspinale

Un lambeau fasciocutané à pédicule crânien ("supérieur") est pivoté par rotation dans le défaut de la ligne médiane. Le lambeau décrit pour la première fois en 2014 par Gupta est alimenté par les vaisseaux sanguins perforants L5 et/ou S1.

Une étude réalisée en Égypte a révélé un taux de complications mineures de 25 % et un taux de récidive d'à peine 4 %. Les avantages de ce lambeau seraient son origine loin de la ligne médiane et sa rotation de transversale à longitudinale. L'inconvénient théorique est l'incision à angle aigu au niveau de la partie la plus difficile de la région anale.

Lambeau perforant parasacré

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Keystone Design Perforator Island Flap (KDPIF)

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Notre recommandation feu de signalisation

Vert = recommandé
Jaune = convient dans certaines circonstances
Rouge = non recommandé ou non disponible

En aucun cas, la présentation suivante ne doit servir de guide pour un autotraitement sans critique. À notre connaissance, les recommandations sont basées sur notre propre expérience et sur des publications sélectionnées. Ils ne représentent pas une analyse systématique des études disponibles. Dans tous les cas, consultez un spécialiste expérimenté dans le traitement des plaies avant l'utilisation.

Références bibliographiques : Techniques chirurgicales conventionnelles pour le sinus pilonidal

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