Herkömmliche Operationsmethoden bei Steißbeinfistel

Offene Wundbehandlung und Lappenplastiken

La méthode "Metzger" avec traitement ouvert des plaies

Schéma de la méthode Metzger 1
Excision radicale en forme de "pierre mouillée" avec traitement ouvert de la plaie

Operationsablauf bei der Ausschneidung im Ganzen ("Excision in toto")​

Die Operation wird in der Regel unter Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) durchgeführt. Sie findet meist stationär im Krankenhaus statt.

Zunächst wird der Patient in Bauchlage positioniert, dann wird die Haut desinfiziert und der Operationsbereich steril abgedeckt.

Viele Chirurgen verwenden zu Beginn einen blauen Farbstoff, um die Ausdehnung der Fistel anhand der Verfärbung besser beurteilen zu können.

Anschließend wird das betroffene Gewebe spindelförmig (wetzsteinförmig) entweder mit einem Skalpell oder einem Elektromesser bis auf die Knochenhaut (Faszie) entfernt.

Die Wunde bleibt offen und wird häufig mit sterilen Kompressen oder mit Jodoform getränkten Textilstreifen tamponiert.

Diese Tamponaden müssen regelmäßig gewechselt werden. Zudem erhalten die Patienten meist Anweisungen, die Wunde regelmäßig zu duschen.

Die Dauer der Operation beträgt in der Regel 20 bis 30 Minuten.

Nach der OP: Zunähen oder offen lassen?

Obwohl die Methode technisch nicht besonders anspruchsvoll ist, können Komplikationen auftreten. Eines der häufigsten unerwünschten Ereignisse ist die Nachblutung, die insbesondere in den ersten Stunden und Tagen nach der Operation vorkommen kann. Deshalb ist eine sorgfältige Überwachung in dieser Zeit wichtig.

Beim Wundverschluss gibt es grundsätzlich drei Methoden. Die ersten beiden basieren auf der sekundären Wundheilung, die dritte auf der primären Wundheilung:

  1. Traitement des plaies ouvertes 
  2. Das heute selten angewandte Säumen der Wundränder zur Abflachung (Marsupialisation)
  3. Der Verschluss der Wunde durch Naht

Traitement des plaies ouvertes

Par traitement ouvert de la plaie, les médecins entendent souvent : "Doucher. Attendre".

La plaie, souvent longue de plus de 10 cm et large de 5 cm, doit se remplir de tissu cicatriciel à partir de la profondeur. Afin d'éviter une fermeture superficielle prématurée, la cavité de la plaie est obturée par un tampon.

Possible lors de cette cicatrisation secondaire. Dans un premier temps, la plaie se nettoie. Ensuite, elle se remplit de tissu de granulation. Lorsque le niveau de peau est atteint, une nouvelle peau pousse sur la cicatrice dans une dernière étape.

En cas de cicatrisation secondaire, le repos physique n'est d'aucune utilité. Les infections des plaies sont rares. Dans la région du coccyx, les poils repousseurs et les poils détachés provenant d'autres régions du corps ainsi que les particules textiles provenant des vêtements sont les facteurs d'interférence les plus courants. Nous avons trouvé des cheveux d'autres membres de la famille et d'animaux domestiques dans des plaies qui ne guérissent pas sur le site Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) .

Rupture d'une couture après l'autre, trop près de la ligne médiane
Ici, la couture de la ligne médiane est déchirée. La situation est donc la même que pour le traitement primaire des plaies ouvertes.

Pro

  • Une technique chirurgicale simple
  • disponible dans tout le pays
  • l'élimination complète des fistules est facile à réaliser

Contra

  • grande blessure 
  • une guérison prolongée
  • des cicatrices défavorables
  • taux élevé d'échec de la guérison
  • taux de récurrence élevé

Radikaloperation mit offener Wundbehandlung - wann wenden wir die Methode an?

  • à l'adresse typique Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal): Jamais
  • acné inversa : lorsque le traitement conservateur et la chirurgie peu invasive n'ont pas donné de résultats
Jaune = convient dans certaines circonstances

Naht in der Mittellinie

Von einer Naht in der Mittellinie wird in der aktuellen Leitlinie abgeraten. Grund dafür sind Bakterien, Scherkräfte und nachwachsende Haare, die eine einfache Mittelliniennaht oft scheitern lassen.

In manchen gut begründeten Fällen kann eine Mittelliniennaht sinnvoll sein, um die Heilungszeit zu verkürzen. Eine erfolgreiche Heilung gelingt damint in ca. 60 – 80 %.

Damit dies funktioniert, sind aus unserer Erfahrung folgende Voraussetzungen entscheidend:

  • Entzündungsfreie Verhältnisse während der Operation
  • Eine Wunde, die bei minimal-invasiver Operation „zu groß zum Offenlassen, aber zu klein für eine Karydakis-Plastik“ ist
  • Behandlung mit Laserepilation am OP-Tag
  • Anwendung der Eversionstechnik („Matratzennaht“) für optimale Wundrandstabilität
  • Akribische Haarentfernung im Wundbereich 1–2 Mal pro Woche
  • Frühzeitiger Fadenzug etwa am 10. Tag nach der OP.
Technique de suture par évasement pour éviter que la suture ne s'ouvre à nouveau après l'opération Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal)
Die Eversions- ("Matratzen")Naht am Modell
Jaune = convient dans certaines circonstances

Lappenplastik - Karydakis Operation

Diese Karydakis OP-Technik geht auf den griechischen Militärchirurgen Georg E. Karydakis zurück. Er erkannte das Problem der schwierigen Heilung und hohen Rezidivrate. 1974 publizierte er seine Methode, die auf einer seitlichen (lateralen) Schnittführung und einer angepassten Wundrekonstruktion basiert. Diese Technik ermöglicht es, die Wunde so zu platzieren, dass sie weniger Belastung ausgesetzt ist und deutlich besser abheilt – eine nachhaltige Lösung, die das Leben vieler Betroffener spürbar erleichtert. 

Découpage asymétriqueSchéma du PO de Karydaki à la fin de l'opération

Procédure d'opération Karydakis OP

Die Besonderheit der Karydakis OP liegt in ihrer seitlichen Schnittführung und dem Verschluss der Wunde, die außerhalb der belasteten Mittellinie des Körpers verlagert wird. Diese Technik führt zu einer schnelleren Heilung und senkt das Risiko für ein Rezidiv, also einen erneuten Fistelbefall. Die Operation verläuft in folgenden Schritten: 

Schéma d'un sinus pilonidalis en coupe axiale
Diagramme d'un Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal) en coupe transversale (1 M. glutaeus max., 2, M. glutaeus med., 3 graisse sous-cutanée, 4 Os sacrum, 5 cavité de la fistule, 6 Fosse, 7 tête fémorale, 8 fascia superficiel du corps)

1. Vorbereitung und Anästhesie: In den meisten Fällen wird die Operation unter Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) durchgeführt. Vor dem Eingriff wird der Patient in Bauchlage positioniert, die Haut desinfiziert und der Operationsbereich steril abgedeckt.

2.Lokalisierung des Fistelgangs: Zunächst wird die exakte Position der Steißbeinfistel bestimmt, damit die vollständige Entfernung möglich ist.  

Défaut après ablation de la fistule du coccyx
Coupe asymétrique lors de l'enlèvement

3. Exzision der Fistel: Die Fistel und das umliegende infizierte Gewebe werden sorgfältig ausgeschnitten (exzidiert). Die Ausschneidung erfolgt zur Seite versetzt. Die Länge des Schnitts beträgt mindestens 5 cm. 

Préparation de la reconstruction
Préparation de la fermeture de la plaie, présentation de la suture profonde

4. Verlagerung des Wundverschlusses: Der Wundverschluss erfolgt so, dass die Wunde weit zu einer Seite der Mittellinie platziert wird und im Ergebnis 2 cm seitlich liegt, was die Belastung des Heilungsbereiches erheblich reduziert. Ein Verschluss durch Naht wird unter Abflachung der Gesäßfalte erreicht. Die Abflachung der Gesäßfalte soll Rückfällen vorbeugen.  

Dessin schématique de la reconstruction selon Karydakis
Fermeture de la plaie avec aplatissement du pli fessier

4. Wundbehandlung und Nachsorge:

Der spannungsfreie Wundverschluss erfolgt bei uns in drei stabilen Schichten – so schaffen wir eine sichere Primärstabilität, die Ihre Heilung optimal unterstützt. Während einige Chirurgen auf eine Saugdrainage (Redon) setzen, verzichten wir in den meisten Fällen darauf, um Wundinfekte durch die Drainage zu vermeiden und einen besseren Komfort für den Patienten zu gewährleisten.

Für eine optimale Genesung empfehlen wir, die Wunde drei Wochen lang zu schonen und zu entlasten. Bei einem unkomplizierten Verlauf sollte die Wunde danach vollständig abgeheilt sein, sodass Sie bald wieder voll durchstarten können.

Nachsorge und Wundbehandlung bei der Karydakis OP

Nach der erfolgreichen Exzision der Steißbeinfistel ist eine gezielte Wundbehandlung unerlässlich. Die richtige Nachsorge unterstützt die schnelle Heilung und hilft, das Risiko für Komplikationen weiter zu minimieren. Für eine optimale Heilung sollten Patientinnen und Patienten folgende Punkte beachten: 

  1. Wundkontrolle: Regelmäßige Kontrollen der Wunde sind wichtig, um Infektionen frühzeitig zu erkennen und zu vermeiden. 
  2. Hygiene: Die Wundregion sollte sauber und trocken gehalten werden, um den Heilungsprozess zu unterstützen. 
  3. Körperliche Schonung: Vermeiden Sie belastende Aktivitäten, insbesondere Sport, bis die Wunde vollständig verheilt ist.
  4. Angepasste Wundpflege: Nutzen Sie spezielle Pflegeprodukte, die die Haut um die Wunde schonen und eine reizfreie Heilung fördern.

Diese Maßnahmen tragen dazu bei, dass die Karydakis OP eine schnelle und komplikationsfreie Wundheilung erreicht und Patientinnen und Patienten bald wieder in ihren Alltag zurückkehren können. 

Karydakis OP: Heilungsdauer und langfristige Erfolge

Eine der häufigsten Fragen zur Karydakis OP betrifft die Heilungsdauer und die langfristigen Erfolgsaussichten. Nach dem Eingriff sollten sich Patientinnen und Patienten auf eine Heilungsphase von etwa zwei bis vier Wochen einstellen, in der die Wunde sich schließt und erste Aktivitäten wieder aufgenommen werden können. Durch die seitliche Platzierung der Wunde ist die Belastung im Heilungsprozess deutlich reduziert, was zu einer geringeren Narbenbildung und niedrigeren Rezidivrate führt. 

Karydakis OP: Wann und für wen ist die Methode geeignet?

Die Karydakis OP wird gezielt für bestimmte Fälle eingesetzt und findet in folgenden Situationen Anwendung: 

  • Bei Rezidivfällen nach Radikaloperation: Vor allem ist sie dann eine Option, wenn sich Rezidive nach radikalen Operationen entwickelt haben. 
  • Patienten mit chronischen Fistelentzündungen: Bei langanhaltenden Beschwerden und Entzündungen kann die Karydakis OP den Weg zu einer nachhaltigen Linderung bereiten. 

Diese Zielgruppen profitieren von der effektiven Exzision und dem seitlichen Wundverschluss, der eine möglichst narbenarme Heilung und eine deutliche Schmerzlinderung ermöglicht. 

Vorteile der Karydakis OP 

  • Même les gros défauts peuvent être comblés
  • Très bons taux de recouvrement : Karydakis indique lui-même un taux de récurrence de 1%, un taux de complication de 8,5% et un taux de suivi de 95% pour 6545 patients opérés en 24 ans !
  • Faible taux de récurrence (0 - 6 %) en raison de la cicatrice latérale et de l'aplatissement d'un pli fessier profond

Herausforderungen und mögliche Nachteile der Karydakis OP 

  • Opération techniquement exigeante, nécessitant un chirurgien expérimenté 
  • Même avec une technique opératoire optimale, 8 à 23 % des hématomes (bleus) et des troubles de la cicatrisation
  • Formation possible de sérôme (accumulation de liquide sous la cicatrice)
  • Bei Wunden sehr nahe des Afters (< 2 cm Abstand zur Anokutanlinie) nicht anwendbar
  • Cicatrice visible, Contour du corps modifié

L'opération de Karydaki - quand utilise-t-on la méthode ?

  • avec typique, non pré-exploité Kyste Sacrococcygien (Sinus pilonidal): Rarement
  • pour l'acné inversa : très rare
  • en cas de récidive après une chirurgie radicale, si la chirurgie mini-invasive n'a pas réussi

Die Karydakis Methode bietet damit gerade bei komplexen Fällen eine solide, wirksame Lösung, setzt jedoch eine spezialisierte Behandlung voraus, um Komplikationen zu minimieren. Kontaktieren Sie uns gerne und lassen Sie sich ausführlich zu den verschiedenen OP-Methoden beraten! 

Vert = recommandé

Lappenplastik - Cleft Lift Operation nach Bascom

Cette technique est similaire à l'opération de Karydakis en termes d'incision et de concept de fermeture latérale de la plaie.  

Cette technique se concentre sur le point d'entrée des cheveux et des bactéries. La fistule n'est pas nécessairement excisée jusqu'à sa profondeur, mais seulement débouchée et "nettoyée". Le tissu mobilisé, le "flap", ne comprend que la peau et une fine couche de tissu sous-cutané et est donc plus fin et plus facile à suturer. 

On peut trouver des descriptions de la technique dans différentes variantes chez Bascom et Favuzza, entre autres. De mon point de vue, il n'est pas clairement établi que la capsule de fistule ne représente pas un réservoir de poils fermement incarnés et de colonisation bactérienne qu'il serait préférable d'éliminer.

Vert = recommandé

Lappenplastik - Limberg Lappen

Cette technique remonte au chirurgien buccal russe Alexander A. Limberg qui a publié une technique pour fermer un défaut en forme de diamant (losange) en russe en 1948 et en anglais en 1966. En 1984, cette technique a été publiée par A.S. G. Azab utilisé pour la première fois en Égypte pour fermer une plaie de fistule du coccyx. La description de l'opération Limberg ci-dessous suit cette publication.

Outre l'opération de Karydakis, c'est la plastie de Limberg qui est le plus souvent utilisée parmi les procédures avec fermeture plastique de la plaie. D'excellents résultats ont été rapportés. Malheureusement, nous voyons souvent dans nos consultations des patients chez qui des récidives compliquées sont apparues malgré (ou justement à cause de ?) une opération extrêmement étendue. Différentes modifications de cette technique ont été décrites, comme le Dufourmentel-Flap et le Leaf-Flap.

Avant : Planification des lobes - plastique au Limberg avec coupe rhomboïde

Après : Parcours de la suture cutanée chez Limberg Plastik (la suture se trouve au milieu !)

Schéma du PO de LimbergSéries de sutures terminées après le PO de Limberg

Opération Limberg OP

  • Anesthésiegénérale ou rachidienne (rachianesthésie), traitement en milieu hospitalier et positionnement abdominal 
  • Les lobes découpés et rotatifs sont en forme de losange (c'est-à-dire que tous les côtés ont la même longueur, contrairement au "rhomboïde")
  • Les angles internes opposés respectifs sont de 60° et 120°.
  • La rue contenant la fistule est découpée jusqu'au périoste du coccyx et du fascia fessier.
  • Un drainage par aspiration est inséré.
  • Le lambeau en losange pédonculé est repositionné sur la plaie médiane et suturé en deux couches.
  • Le site donneur du lambeau est fermé par une suture diagonale.
  • Pendant 10 jours, le patient est positionné sur le côté uniquement .  
  • Ensuite, les fils de la peau sont retirés.
  • Il est recommandé de se raser et de prendre une douche. 
  • Si le cours n'est pas compliqué, la guérison est alors atteinte. 
  • Vous trouverez ici une présentation claire du chirurgien suisse Prof. Hetzer.

Souvent, la plastie de Limberg est réalisée de la manière décrite par Bozkurt représentée ici. Les parties à angle aigu du losange sur la ligne médiane sont alors défavorables. De plus, nous observons souvent qu'une sorte de nouveau pli fessier se forme au milieu du lambeau, ce qui prédispose particulièrement à de nouveaux "pits". Dans les publications, on trouve un taux de complications de 25 %, dont près de 10 % avec la nécessité d'une nouvelle opération.

Si l'on utilise cette technique, il faudrait donc veiller à un déplacement latéral suffisant, comme le montrent schématiquement les images ci-dessous(Wysocki 2019). Même en cas de réalisation correcte, on n'est pas à l'abri des vraies récidives. En cas de récidives proches de l'anus, ce déplacement latéral est souvent impossible.

Récidive de type IV A après chirurgie de Limberg à cause du sinus pilonidalis
Récurrence de type IV A après l'OP de Limberg
De nouvelles fosses pour le Limberg Flap dans la nouvelle ligne médiane
De nouvelles fosses pour le Limberg Flap dans la nouvelle ligne médiane
Planification Limberg
Avant : Ici, le plastique du rabat a été correctement appliqué avec un large pont de peau au milieu
Schéma du PO de Limberg après l'achèvement de la suture
Après : l'opération terminée, un angle aigu de l'incision dans la ligne médiane pourrait être évité

Pro

  • Même les gros défauts peuvent être comblés

  • En principe possible dans n'importe quelle localisation

  • De bons taux de guérison primaire

Contra

  • Taux de complications et de réinterventions plus élevé que pour le Karydakis ou le Cleft Lift
  • Résultat cosmétique défavorable avec un contour corporel déformé, satisfaction des patients réduite dans les études

  • Récurrences fréquentes (type IV a) lorsqu'il est utilisé dans la ligne médiane

  • Souvent, la formation de nombreuses "fosses" dans la nouvelle ligne médiane avec des récidives de type II a. L'épilation au laser est donc fortement recommandée si une chirurgie du Limberg a déjà été pratiquée.

Limberg OP - quand utilisons-nous la méthode ?

  • Jamais, car il existe de meilleures alternatives dans presque toutes les situations
  • Cette technique peut peut-être être une solution de secours lorsque des ouvertures extrêmement proches de l'anus ne peuvent pas être fermées autrement. Dans ce cas, on préférerait un lambeau de Limberg "inversé" comme décrit par Ahmad et al.
Rot = nicht empfehlenswert

Weitere Möglichkeiten der plastischen Rekonstruktion

Plasties par lambeaux rares pour sinus pilonidal

Lambeau de transposition paraspinale

Un lambeau fasciocutané à pédicule crânien ("supérieur") est pivoté par rotation dans le défaut de la ligne médiane. Le lambeau décrit pour la première fois en 2014 par Gupta est alimenté par les vaisseaux sanguins perforants L5 et/ou S1.

Une étude réalisée en Égypte a révélé un taux de complications mineures de 25 % et un taux de récidive d'à peine 4 %. Les avantages de ce lambeau seraient son origine loin de la ligne médiane et sa rotation de transversale à longitudinale. L'inconvénient théorique est l'incision à angle aigu au niveau de la partie la plus difficile de la région anale.

Plastie par lambeau pour le sinus pilonidal : lambeau perforant parasacré

Lambeau perforant parasacré

Bei dieser Technik werden Perforansarterien aus der Gesäßarterie genutzt, um einen gut durchbluteten Lappen zur Deckung von Defekten im Steißbeinbereich zu schaffen. Vor der Operation wird die Perforatorarterie dopplersonographisch lokalisiert und der Lappen lateral entnommen, um den Defekt optimal zu decken.

Diese Methode eignet sich besonders bei Druckgeschwüren (Dekubitus) und sorgt für stabile Gewebedeckung und geringe Rezidivrate. Für die Behandlung des Sinus pilonidalis sind solche aufwendigen Verfahren meist unnötig, da weniger invasive Techniken oft ausreichen und kosmetisch bessere Ergebnisse erzielen. 

Die plastisch-chirurgische Kunst geht beim Sinus pilonidalis an der Problematik vorbei. Bei entsprechend zurückhaltender Operationstechnik müssen keine großen Defekte überbrückt werden und die betroffenen Patienten sind in aller Regel jung und gesund.

Keystone Design Perforator Island Flap (KDPIF)

Le Keystone Design Perforator Island Flap (KDPIF) a été popularisé par Felix Behan et développé à l'origine comme technique chirurgicale de fermeture de la peau après l'ablation d'un cancer de la peau sur les membres inférieurs.

Après les premiers succès obtenus sur les membres inférieurs, la technique KDPIF a été appliquée à d'autres régions du corps. Cette méthode utilise des "lambeaux VY" qui sont appliqués dans le sens de la longueur. Un lambeau VY se compose de trois couches : La peau, la graisse sous-cutanée (tissu adipeux situé directement sous la peau) et le fascia profond (couche de tissu conjonctif).

Une particularité de la technique KDPIF est que ces lambeaux sont entièrement alimentés par des vaisseaux perforants aléatoires (petits vaisseaux sanguins). Ceux-ci assurent une irrigation suffisante des tissus.

Les principaux avantages du lobe keystone sont les suivants

  • Sichere Durchblutung: Die Perforationsgefäße sorgen dafür, dass der Lappen gut durchblutet wird, was die Heilung verbessert.
  • Reduzierte Spannung: Durch die spezielle Anordnung des Lappens wird die Spannung über der Wunde reduziert. Das bedeutet, dass die Haut weniger stark gedehnt wird, was die Heilung erleichtert.
  • Schnellere Heilung: Durch die gute Durchblutung und die geringere Spannung kann das Gewebe schneller und zuverlässiger heilen.
  • Weniger Komplikationen: Probleme wie Wunddehiszenz (Aufreißen der Wunde) oder Nekrosen (Absterben von Gewebe) treten seltener auf.

Pour le traitement des défauts après l'ablation d'une fistule coccygienne, cette technique est également surdimensionnée et présente le grand inconvénient d'une longue cicatrice sur la ligne médiane.

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