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Entstehung einer Steißbeinfistel

Um die Entstehung einer Steißbeinfistel ranken sich im Netz, aber auch unter Ärzten allerlei Mythen. Mit Vorstellungen der Steißbeinfistel als Ergebnis einer Fehlbildung im Verlauf der embryonalen Entwicklung sollte man aufräumen. Es gibt keinen Zweifel, dass diese Fisteln in der Steißbeinregion durch die Reaktion des Körpers auf eingedrungene Haare entstehen.

Haare bestehen aus Keratin. Der Mensch hat keine Enzyme, um Keratin abzubauen. Es bildet sich eine Kapsel aus Narbengewebe. Das Ergebnis nennt man ein Fremdkörper-Granulom. Verbindungen der Fistel zu Darm, Knochen oder Rückenmark treten nicht auf.

Unterschieden werden muss die Steißbeinfistel von der in dieser Region auch vorkommenden Akne inversa und der Analfistel mit einem Ausgangspunkt im Enddarm.

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    Schematische Übersicht über Mechanismen der Fistelentstehung:

    Schemazeichnung einer Pilonidalfistel mit verschiedenen Mechanismen der Entstehung
    Schemazeichnung einer Steißbeinfistel (1 normale Haarwurzel, 2 erweiterte Haarwurzel mit abgebrochenen Haaren, 3 Entzündung durch eingespießte Haare, 4 großer Pit, 5 kleiner Pit, 6 sekundäre Fistelöffnung, 7 eingespießtes, loses Haar, 8 Fistelhöhle mit eingelagerten Haaren, 9 Granulationsgewebe)

    Der "Pit" - Ursache des Sinus Pilonidalis

    Woher kommen die Haare in der Steißbeinfistel?
    Sinus pilonidalis mit zahlreichen Pits unterschiedlicher Größe

    Bei jeder Steißbeinfistel finden sich genau in der Mitte der Gesäßfalte, oft versteckt in der Tiefe der Gesäßfalte, die seit Lord als Pit bezeichneten Eintrittspforten. Sie werden auch Porus oder Primärfistel genannt. Bei manchen Patienten findet man nur einzelne, bei anderen eine Vielzahl dieser perlschnurartig aufgereihten Öffnungen. Die Größe dieser Pits reicht von kaum sichtbaren, schwarzen Punkten bis zu einigen Millimeter großen Löchern. Manchmal stecken abgebrochene, lose Haare darin, aus manchen läßt sich wie bei einem Mitesser (Komedo) ein weißliches, pastöses Sekret ausdrücken. Wie entstehen nun diese Pits?

    So ist der sacrococcygeale Pilonidalsinus ungeachtet unterschiedlicher Ansichten zu seiner Entstehung, pathologisch ein infiziertes Fremdkörpergranulom.

    Patey, D. (1970). The Principles of Treatment of Sacrococcygeal Pilonidal Sinus. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 63(9), 939-940.

    Entstehung der Pits

    Schema Steißbeinfistel Mechanismus 1
    Häufigster Mechanismus der Entstehung ist sicher das Abbrechen und Einspießen der Haarfragmente in der Haarwurzel (Follikel)
    Schema Steißbeinfistel Mechanismus 2
    Seltener können auch Haare vom Rücken oder Kopf sich in die Haut einspießen
    Schema Steißbeinfistel Mechanismus 3
    Selten findet man ein geordnetes Haarwachstum im Fistelgang.

    BASCOM: In der Haarwurzel

    “Im Gegensatz zu den gängigen Vorstellungen sind die meisten Pilonidal(fisteln) offenbar nicht durch (eingespießte) Haarschäfte verursacht. Stattdessen scheinen die Haarfollikel die Quelle zu sein.” (Bascom 1980) – Bascom hat einen

     

    Entstehung des Pits aus einer Haarwurzel (neu gezeichnet nach Bascom, 1 normaler, 2 aufgeweiteter, 3 infizierter Follikel, 5 akuter, 6 chronischer Abszess, 7 Endstadium eines mit Haut ausgekleideten Gangs

    KARYDAKIS: Unabhängig von der Haarwurzel

    Für Karydakis war die Sache klar. Die “pits” entstehen nach seiner Überzeugung durch Einspießen von abgebrochenen Haaren. Neuere Untersuchungen scheinen zumindest bei einem Teil der Patienten diese Theorie zu stützen. Verdächtigt werden vor allem Haare aus dem Nackenbereich. 

    Die Oberflächenstruktur der Haare begünstigt ein Eindringen mit der ehemals der Haarwurzel zugewandten Seite. Die Keratinschuppen wirken wie Widerhaken, die verhindern, daß sich ein einmal eingedrungenes Haar wieder lösen kann.

    Rillen und Widerhaken durch die Hornschuppen begünstigen das Eindringen eines Haares (Zeichnung nach elektronenmikroskopischem Präparat von DOLL et al.)

    Page konnte 1969 experimentell beweisen, daß sich ein Haar innerhalb weniger Minuten des Sitzens mehrere Zentimeter in einem Pit vorarbeiten kann, nicht aber, wenn es mit der Spitze zuerst eindringt.

    Nach meiner Schätzung betrifft dieser Mechanismus vielleicht 10-20 % unserer Patienten, bei denen man auch bei jeder Vorstellung regelhaft abgebrochene Haare unterschiedlicher Länge in der Gesäßfalte findet.

    SELTEN: Haarwachstum in der Fistelhöhle?

    In Einzelfällen findet man in der Fistelhöhle selbst ein geordnetes, bürstenartiges Bild zarter kurzer Haare. Diese Form habe ich in der medizinischen Literatur nicht beschrieben gefunden und habe auch selbst kine Erklärung für diese Erscheinungsform.

    Die Theorie von der angeborenen Fehlbildung

    "Sakraldermoid", "Dermoidzyste"

    Im beginnenden 20. Jahrhundert entwickelte sich die Embryologie als eigenständige Fachrichtung der Medizin, die sich mit der Entwicklung des Menschen im Mutterleib beschäftigte. Im Licht dieser Forschung entstanden Theorien, es könne sich bei der Steißbeinfistel um eine embryonale Fehlbildung handeln (nach Chintapatla, Jackman):

    • eine Entstehung aus Überbleibseln des Neuralrohres bei der Entwicklung des Rückenmarks (neurogene Theorie)
    • eine unvollständige Rückbildung der Schwanzknospe
    • eine gestörte Vereinigung der Haut in der Mittellinie (dysraphische Theorie)
    • Mißbildungen von Drüsen
    • Interpretation der Steißbeinfistel als Dermoidzyste, also als gutartiger Keimzelltumor. Solche Tumore sind als Erkrankung des Eierstocks bekannt und können Haare, Knochen, Knorpel, Zähne und Talgdrüsen enthalten (Multani).

    Bald kamen Zweifel an diesen Erklärungsversuchen auf.  Das ausschließliche Vorkommen des Pilonidalsinus im Bereich der Gesäßfalte, das bevorzugte Vorkommen bei Männern,  das Auftreten nach der Pubertät und der Einfluss der Tätigkeit passten nicht in das Konzept einer Missbildung. So trat die Steißbeinfistel besonders häufig bei Kraftfahrern im 2. Weltkrieg (“Jeep Disease“) auf.

    Auch müßte eine angeborene Erkrankung am häufigsten im Säuglingsalter diagnostiziert werden und nicht erst bei Teenagern und jungen Erwachsenen. Darüber hinaus dürfte es nach einer sorgfältigen, chirurgischen Entfernung nicht zum Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) kommen. Dagegen spricht die klinische Erfahrung, daß sich Steißbeinfisteln nach Operationen oft erneut an gleicher Stelle  entwickeln.

    Hodge hatte schon als Ursache ein Einspießen von losen Haaren bei “Menschen unsauberen Lebenswandels” vermutet. Lord (1965) und Patey (1969) begründeten die heute allgemein akzeptierte Theorie des Sinus pilonidalis als einer erworbenen Erkrankung (siehe auch Leitlinie Pilonidalsinus).

    Jackman von der Mayo-Klinik publizierte 1962 eine Studie über 354 Patienten. Er stellte dabei ein…

    Palmer vermutete eine Dehnung der Gesäßfalte durch die Zugrichtung des kräftigen Glutaeus – Muskels.

    Andere Fistelformen in der Steißbeinregion

    Akne inversa (Hidradenitis suppurativa), kryptoglanduläre Analfisteln und Atherome

    Nicht jede Fistel und jeder Abszess in der Region des Steißbeins sind durch Haare bedingt. 

    Die Akne inversa ist eine in ihrer Anlage erbliche Erkrankung (autosomal dominant). Normalerweise werden in der Haut antibakteriell wirksame Stoffe gebildet, die chronische Entzündungen verhindern können. Diese körpereigenen Antibiotika werden bei den Patienten mit Akne inversa vermindert gebildet (Störung des Notch-Transduktionswegs mit verminderter Interleukin 22 Bildung) . Der häufigste Auslöser der Erkrankung ist das Rauchen, seltener die Rasur und Deodorantien.

     

    … Artikel in Arbeit

    Welche Faktoren begünstigen die Entstehung einer Steißbeinfistel?

    • Starke Behaarung: Die Mehrzahl der von einer Steißbeinfistel betroffenen Patienten weist eine überdurchschnittlich dichte und kräftige Behaarung auf.
    • Männliches Geschlecht: Männer sind von Steißbeinfisteln rund doppelt so häufig betroffen wie Frauen.
    • Familienanamnese: Auch wenn eindeutige Belege einer Vererbung fehlen, scheinen Angehörige von Steißbeinfistel Patienten ein etwas höheres Risiko zu haben, selbst an einem Sinus pilonidalis zu erkranken.
    • Sitzende Tätigkeit: Wer hat die nicht? Einen Großteil unseres Lebens verbringen wir im Sitzen, in der Schule und Universität, im Büro oder im Auto. Statistiken der Streitkräfte zeigen dennoch, daß Kraftfahrer und Soldaten niederen Ranges ein deutlich höheres Risiko für die Entwicklung einer Steißbeinfistel haben als Offiziere.
    • Übergewicht? Die Datenlage hierzu ist nicht eindeutig, manche Studien fanden ein Übergewicht gemessen am BMI > 25 häufiger bei Patienten mit Steißbeinfistel als in der Kontrollgruppe (entspricht z.B. einem Körpergewicht über 90 kg bei einem 185 cm großen, 20 Jahre alten Mann).
    • Mangelnde Hygiene: Man bekommt eine Steißbeinfistel nicht allein, weil man sich zu wenig wäscht. In Studien ließ sich aber zeigen, dass das Risiko der Entwicklung einer Steißbeinfistel erheblich ansteigt, wenn man seltener als dreimal pro Woche duscht oder badet.
    • Rauchen: Die klassische Steißbeinfistel ist nicht häufiger bei Rauchern als bei Nichtrauchern. Mischformen mit der Akne inversa findet sich aber praktisch nur bei Rauchern, sind gekennzeichnet durch komplizierte Fistelverläufe und häufigere Rückfälle nach Operationen.

    Dagegen scheinen das Schwitzen, die bevorzugte Art der Unterwäsche und berufliche Staubexposition keine Bedeutung für die Entwicklung eines Sinus pilonidalis oder die Erfolgschancen der Behandlung zu haben.

    Verlaufsformen bei Sinus pilonidalis

    Doch woran erkennt man eine Steißbeinfistel genau? Grundsätzlich gibt es drei Erscheinungsformen der Entzündung, die mit unterschiedlichen Symptomen einhergehen:

    Blande Form: Die Entwicklung einer Steißbeinfistel merkt man anfangs nicht oder die Beschwerden sind gering und unspezifisch (Schmerzen beim Sitzen auf harten Stühlen, Gefühl wie bei einem „Pickel“ oder einer Prellung). Manchmal treten außer einer sichtbaren Öffnung im Bereich der Gesäßfalte keinerlei Beschwerden auf. Streng genommen sieht man als Arzt die blande Form selten. Wer geht schon ohne Beschwerden zum Arzt?

    Akute Form: Ein Pilonidalabszess kann sich innerhalb weniger Tage entwickeln, die zugrundeliegende Steißbeinfistel existierte unbemerkt schon vorher. Die typische Ausprägung mit einer geröteten, schmerzhaften Beule am Po bzw. in der Steißbeinregion erkennt man auf einen Blick. Die äußerlich sichtbaren Symptome können gering sein. Der Patient hat starke Schmerzen, obwohl man nicht viel sieht. Bei genauer Betrachtung ist eine Verhärtung zu tasten und die Haut wirkt auffällig. Die Pits sind schwellungsbeding oft nicht zu sehen. Manchmal berichten die Patienten über einen vorangegangenen Sturz auf das Steißbein. Ein ursächlicher Zusammenhang ist nicht zu erklären. Nicht selten treten Beschwerden nach längerem Sitzen auf, wie bei Schülern und Büroangestellten oder nach langen Flugreisen.

    Chronische Form: Manche Patienten haben nur leichte Schmerzen und bemerken das Vorhandensein der Fistel nur zufällig oder aufgrund der Absonderung von Blut oder Eiter. Die Besiedelung der Pilonidalfistel durch die in dieser Region immer vorhandenen Bakterien kann eine sehr unangenehme Geruchsentwicklung verursachen. Die Kapsel enthält oft viele Kollagenfasern und fühlt sich hart an wie Knorpel, so dass Irritationen beim längeren Sitzen ohne eigentliche Schmerzen auftreten. Manchmal entdecken die Patienten auch selbst kleine Öffnungen im Bereich der Gesäßfalte.

    Was kann ich tun, um eine Steißbeinfistel zu vermeiden?

    Aus den genannten Risikofaktoren lassen sich einige Ratschläge ableiten, wie man vielleicht verhindern kann, dass es überhaupt zu einer Steißbeinfistel kommt. Achten Sie darauf, öfter aufzustehen, wenn Sie lange Sitzen müssen und bevorzugen Sie gut gepolsterte Stühle. Manche Arbeitgeber stellen mittlerweile auf Antrag verstellbare Schreibtische zur Verfügung, so daß man einen Teil seiner täglichen Arbeitszeit im Stehen verbringen kann. Das ist übrigens auch gesund für Kreislauf und Stoffwechsel.

    Sollten Sie zu starkem Haarwuchs neigen oder Familienmitglieder von einem Sinus pilonidalis betroffen sein, kann eine vorsorgliche Haarentfernung mit Laser im Steißbeinbereich sinnvoll sein. Da ein Sinus pilonidalis meist durch eingewachsene Haare entsteht, ist eine dauerhafte Haarentfernung im Steißbeinbereich das beste Mittel, um der Erkrankung vorzubeugen. Mit einem modernen Dioden-Laser können die Haare schmerzarm, schnell und langanhaltend beseitigt werden.

    Empfehlenswert ist es weiterhin, einmal täglich zu duschen und dabei auch die Gesäßfalte gezielt auszuspülen. Damit lassen sich lose Haare und Textilpartikel beseitigen, bevor sie zu Problemen führen können.

    Insbesondere, wenn Sie als Raucher schon von Fisteln (Steißbeinregion, Beugefalte der Leisten, Achselhöhle) betroffen sind, sollten Sie unbedingt das Rauchen aufgeben. Gerne beraten wir Sie, wie man die typischen Fehler der Raucherentwöhnung vermeiden kann.

    Literatur zu Entstehung und Formen der Steißbeinfistel

    Bascom, J. (1980). Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment.. Surgery, 87(5), 567-572.

    Bosche, F., Luedi, M., Zypen, D., Moersdorf, P., Krapohl, B., & Doll, D. (2017). The Hair in the Sinus: Sharp-Ended Rootless Head Hair Fragments can be Found in Large Amounts in Pilonidal Sinus Nests. World Journal of Surgery, 42(2), 567-573.

    Buie, L. (1944). Jeep Disease. Southern Medical Journal, 37(2), 103-109-103-109.

    Chintapatla, S., Safarani, N., Kumar, S., & Haboubi, N. (2003). Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Techniques in Coloproctology, 7(1), 3-8.

    Dahl, H. D., & Henrich, M. H. (1992). Licht- und rasterelektronenmikroskopische Untersuchungen zur Pathogenese des Sinus pilonidalis und der Analfistel [Light and scanning electron microscopy study of the pathogenesis of pilonidal sinus and anal fistula]. Langenbecks Archiv fur Chirurgie, 377(2), 118–124

    Hodge, R.M. (1880). Pilonidal Sinus. Boston Med Surg J 103:485-6, 493, 544

    Jackman, R. (1962). The etiology of pilonidal sinus. Diseases of the Colon & Rectum, 5(1), 28–36-28

    Mayo, O.H. (1833). Observations on injuries and disease of rectum. Burgess and Hill, London, pp 45 – 46

    Multani, J., & Kives, S. (2015). Dermoid cysts in adolescents. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 27(5), 315-319.

    Palmer, W. (1959). Pilonidal disease A new concept of pathogenesis. Diseases of the Colon & Rectum, 2(3), 303–307-303&ndash-ndash;307-303–307.

    Page, B. (1969). The entry of hair into a pilonidal sinus. British Journal of Surgery, 56(1), 32-32.

    Patey D.H., Scarff R.W. (1946): Pathology of postanal pilonidal sinus; its bearing on treatment. Lancet. 1946 Oct 5;2(6423):484-6. 

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